YAYASAN TUNAS MUDA IKKT

RUMAH SAKIT PATRIA IKKT

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS

RUMAH SAKIT PATRIA IKKT
SMF / BAGIAN BEDAH
BULAN : Nopember 2017 s/d Nopember 2018

NAMA DPJP : dr. Rony Prasetyo, Sp.B

NO INDIKATOR TRIGER HASIL
1 Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan
<90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Pemberian site marking 1 (satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1 (satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),

1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan

1 (satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima keluhan dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
2. Menerima keluhan dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu
1 (satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2 (dua) kali
2. Kehadiran Pelayanan Poliklinik <90%

Jakarta, 24 Nopember 2018

Mengetahui,
Wakil Kepala Rumah Sakit Kabid. Medis

( dr. Crispinus Adhi Suryo, Sp.An ) ( dr. Arief Budiman )

Letkol Kes NRP. 525845 NIK. 0107453

Kepala Rumah Sakit Patria IKKT

( dr. Suswardana, M.Kes, Sp.KK )

Kolonel Laut (K) NRP. 10041/P

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS

1|Page
YAYASAN TUNAS MUDA IKKT
RUMAH SAKIT PATRIA IKKT

RUMAH SAKIT PATRIA IKKT

SMF/ BAGIAN OBSTETRI & GINEKOLOGI
BULAN : Februari 2017 s/d Februari 2018

NAMA DPJP : dr. Masagus Tadjudin E, Sp.OG

NO INDIKATOR TRIGER HASIL
1 Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Pemberian site marking 1(satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
6. Perdarahan yang mengharuskan dilakukan
2 (dua) kali
laparotomi pada saat ovum pick up

7. Adanya organ injuri pada saat tidakan kuretase 2(dua) kali

8. Tertinggalnya alat medis dalam abdomen maupun

1 (satu) kali
vagina pada saat tindakan operasi
9. Trauma pada bayi pada saat tindakan persalinan
2 (dua) kali
pervaginam maupun SC
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1 (satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima keluhan dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali
2. Menerima keluhan dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Kehadiran Pelayanan Poliklinik <90%

Jakarta, 28 Februari 2018

Mengetahui,
Wakil Kepala Rumah Sakit Kabid. Medis

( dr. Crispinus Adhi Suryo, Sp.An ) ( dr. Arief Budiman )

Letkol Kes NRP. 525845 NIK. 0107453

Kepala Rumah Sakit Patria IKKT

( dr. Suswardana, M.Kes, Sp.KK )

Kolonel Laut (K) NRP. 10041/P

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS

2|Page
YAYASAN TUNAS MUDA IKKT
RUMAH SAKIT PATRIA IKKT

RUMAH SAKIT PATRIA IKKT

SMF / BAGIAN MATA
BULAN : Februari 2018 s/d Juli 2018

NAMA DPJP : dr. Imsyah Satari, Sp.M

NO INDIKATOR TRIGER HASIL
1 Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan
<90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Pemberian site marking 1 (satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1 (satu) kali
6. Tidak melakukan tonometri padapelebaran pupil 2 (dua) kali
7. Tidak memberikan steroid dan atropin pada uveitis
2 (dua) kali
akut
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan
1 (satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima keluhan dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
2. Menerima keluhan dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu
1 (satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2 (dua) kali
2. Kehadiran Pelayanan Poliklinik <90%

Jakarta, 09 Juli 2018

Mengetahui,
Wakil Kepala Rumah Sakit Kabid. Medis

( dr. Crispinus Adhi Suryo, Sp.An ) ( dr. Arief Budiman )

Letkol Kes NRP. 525845 NIK. 0107453

Kepala Rumah Sakit Patria IKKT

( dr. Suswardana, M.Kes, Sp.KK )

Kolonel Laut (K) NRP. 10041/P

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS

RUMAH SAKIT PATRIA IKKT

3|Page
YAYASAN TUNAS MUDA IKKT
RUMAH SAKIT PATRIA IKKT

SMF / BAGIAN ANAK

BULAN : Juni 2017 s/d Juni 2018

NAMA DPJP : dr. Jumiyeti A, Sp.A

NO INDIKATOR TRIGER HASIL
1 Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan
<90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Penulisan terapi nutrisi pada semua pasien <50%
3. Konsultasi ke Sub Tumbuh Kembang untuk Bayi
<50%
dengan risiko tinggi
4. Kajian tambahan terhadap pasien yang mengalami
<80%
serangan yang tidak berespon dengan terapi standar
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan
1(satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
2 (dua)
1. Menerima keluhan dari pasien atau keluarga pasien
kali
2. Menerima keluhan dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu
1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Kehadiran Pelayanan Poliklinik <90%

Jakarta, 04 Juni 2018

Mengetahui,
Wakil Kepala Rumah Sakit Kabid. Medis

( dr. Crispinus Adhi Suryo, Sp.An ) ( dr. Arief Budiman )

Letkol Kes NRP. 525845 NIK. 0107453

Kepala Rumah Sakit Patria IKKT

( dr. Suswardana, M.Kes, Sp.KK )

Kolonel Laut (K) NRP. 10041/P

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS

RUMAH SAKIT PATRIA IKKT
SMF / BAGIAN ORTHOPEDI & TRAUMATOLOGI
BULAN : Nopember 2017 s/d Nopember 2018

4|Page
YAYASAN TUNAS MUDA IKKT
RUMAH SAKIT PATRIA IKKT

NAMA DPJP : dr. R.M Tjhaja Nurrobi, Sp.OT, M.Kes

NO INDIKATOR TRIGER HASIL
1 Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Pemberian site marking 1(satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri/ morbiditas pada saat tindakan 1(satu) kali
operasi
6. Pemberian obat obatan yang tidak sesuai standar 1 (satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima keluhan dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
2. Menerima keluhan dari teman 2 (dua) kali
sejawat/perawat/staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Kehadiran Pelayanan Poliklinik <90%

Jakarta, 30 Nopember 2018

Mengetahui,
Wakil Kepala Rumah Sakit Kabid. Medis

( dr. Crispinus Adhi Suryo, Sp.An ) ( dr. Arief Budiman )

Letkol Kes NRP. 525845 NIK. 0107453

Kepala Rumah Sakit Patria IKKT

( dr. Suswardana, M.Kes, Sp.KK )

Kolonel Laut (K) NRP. 10041/P

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS

RUMAH SAKIT PATRIA IKKT
SMF / BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
BULAN : September 2017 s/d September 2018

5|Page
YAYASAN TUNAS MUDA IKKT
RUMAH SAKIT PATRIA IKKT

NAMA DPJP : dr. Indung Wibipriatno S, Sp.An

NO INDIKATOR TRIGER HASIL
1 Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan
<90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
4. Kejadian kesalahan penempatan endotracheal tube 2 (dua) kali
5. Kejadian de-saturasi O2 pada saat anestesi 2 (dua) kali
6. Menembus duramater saat tindakan epidural
2 (dua) kali
analgesia
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan
1(satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima keluhan dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
2. Menerima keluhan dari teman
2 (dua) kali
sejawat/perawat/staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu
1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Kehadiran Pelayanan Poliklinik <90%

Jakarta, 21 September 2018

Mengetahui,
Wakil Kepala Rumah Sakit Kabid. Medis

( dr. Crispinus Adhi Suryo, Sp.An ) ( dr. Arief Budiman )

Letkol Kes NRP. 525845 NIK. 0107453

Kepala Rumah Sakit Patria IKKT

( dr. Suswardana, M.Kes, Sp.KK )

Kolonel Laut (K) NRP. 10041/P

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS

RUMAH SAKIT PATRIA IKKT
SMF / BAGIAN PATOLOGI KLINIK
BULAN : Nopember 2017 s/d Nopember 2018

6|Page
YAYASAN TUNAS MUDA IKKT
RUMAH SAKIT PATRIA IKKT

NAMA DPJP : dr. Megawati Widjajahakim, Sp.PK

NO INDIKATOR TRIGER HASIL
1 Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Kesalahan verifikasi hasil pemeriksaan lab 1 (satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1 (satu) kali
hasil laboratorium
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima keluhan dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
2 Menerima keluhan dari teman 2 (dua) kali
sejawat/perawat/staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume hasil pembacaan BMA terbaca, lengkap, 1(satu) kali
dan tepat waktu (Nama, Tanda Tangan, Tanggal
dan Jam Jelas)
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2 (dua) kali
2. Kehadiran Kerja <90%

Jakarta, 30 Nopember 2018

Mengetahui,
Wakil Kepala Rumah Sakit Kabid. Medis

( dr. Crispinus Adhi Suryo, Sp.An ) ( dr. Arief Budiman )

Letkol Kes NRP. 525845 NIK. 0107453

Kepala Rumah Sakit Patria IKKT

( dr. Suswardana, M.Kes, Sp.KK )

Kolonel Laut (K) NRP. 10041/P

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS

RUMAH SAKIT PATRIA IKKT
SMF / BAGIAN RADIOLOGI
BULAN : Nopember 2017 s/d Nopember 2018

NAMA DPJP : dr. Muhammad Hawari Abadi, Sp.Rad

7|Page
YAYASAN TUNAS MUDA IKKT
RUMAH SAKIT PATRIA IKKT

NO INDIKATOR TRIGER HASIL

1 Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Jumlah review pembacaan (expertise) radiologi 2 (dua) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan
1(satu) kali
hasil (expertise)
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima keluhan dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
2. Menerima keluhan dari teman
2 (dua) kali
sejawat/perawat/staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Hasil bacaan (expertise) terbaca, lengkap, dan
tepat waktu (Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan 1(satu) kali
Jam Jelas)
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Kehadiran Pelayanan Poliklinik <90%

Jakarta, 30 Nopember 2018

Mengetahui,
Wakil Kepala Rumah Sakit Kabid. Medis

( dr. Crispinus Adhi Suryo, Sp.An ) ( dr. Arief Budiman )

Letkol Kes NRP. 525845 NIK. 0107453

Kepala Rumah Sakit Patria IKKT

( dr. Suswardana, M.Kes, Sp.KK )

Kolonel Laut (K) NRP. 10041/P

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS

RUMAH SAKIT PATRIA IKKT
SMF / DOKTER UMUM
BULAN : Januari 2017 s/d Januari 2018

NAMA DPJP : dr. Bunratri, MM

NO INDIKATOR TRIGER HASIL

8|Page
YAYASAN TUNAS MUDA IKKT
RUMAH SAKIT PATRIA IKKT

1 Perawatan Pasien (Patient Care) :

1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan
<90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Triage > 5 menit 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan
1(satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima keluhan dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
2. Menerima keluhan dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu
1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Ketepatan Jam Visite <90%

Jakarta, 29 Januari 2018

Mengetahui,
Wakil Kepala Rumah Sakit Kabid. Medis

( dr. Crispinus Adhi Suryo, Sp.An ) ( dr. Arief Budiman )

Letkol Kes NRP. 525845 NIK. 0107453

Kepala Rumah Sakit Patria IKKT

( dr. Suswardana, M.Kes, Sp.KK )

Kolonel Laut (K) NRP. 10041/P

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS

RUMAH SAKIT PATRIA IKKT
SMF / BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
BULAN : Juni 2017 s/d Juni 2018

NAMA DPJP : dr. Suhartono Hardjotaruno, Sp.PD

NO INDIKATOR TRIGER HASIL
1 Perawatan Pasien (Patient Care) :

9|Page
YAYASAN TUNAS MUDA IKKT
RUMAH SAKIT PATRIA IKKT

1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%

waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Tidak memberikan program nutrisi pada perawatan 2(dua) kali
penderita penyakit dalam
3. Tidak memberikan antibiotika emperik 6 jam pertama 2(dua) kali
pada infeksi berat
4. Tidak memberikan obat kortikosteroid sistemik pada asma 2(dua) kali
akut berat
5. Tidak memberikan obat analgetik pada penyakit nyeri 2(dua) kali
rematik
6. Tidak menghentikan penyebab alergi pada reaksi 2(dua) kali
anafilaktik
7. Tidak memberikan glukose intravenous pada penderita 2(dua) kali
hipoglikemia
8. Tidak memberikan rehidrasi pada penderita dengan 2(dua) kali
dehidrasi
9.
10. Tidak melakukan rehabilitasi pada penderita imobilisasi 2(dua) kali
11. Tidak melakukan keseimbangan cairan pada gagal ginjal 2(dua) kali
12.
13. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima keluhan dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
2 Menerima keluhan dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1 (satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Kehadiran Pelayanan Poliklinik <90%

Jakarta, 14 Juni 2018

Mengetahui,
Wakil Kepala Rumah Sakit Kabid. Medis

( dr. Crispinus Adhi Suryo, Sp.An ) ( dr. Arief Budiman )

Letkol Kes NRP. 525845 NIK. 0107453
Kepala Rumah Sakit Patria IKKT

( dr. Suswardana, M.Kes, Sp.KK )

Kolonel Laut (K) NRP. 10041/P

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS RUMAH SAKIT PATRIA IKKT
SMF / BAGIAN GIGI DAN MULUT
BULAN : Juni 2018 s/d September 2018
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : drg. Desy Fidyawati, Sp. Perio

10 | P a g e
YAYASAN TUNAS MUDA IKKT
RUMAH SAKIT PATRIA IKKT

No Indikator Triger Hasil

Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS (untuk pasien
yang MRS saja)
2. Pemberian site marking 1(satu) kali
3. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
1. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
2. Salah cabut gigi 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima keluhan dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali

2. Menerima keluhan dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1(satu) kali

(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali

Jakarta, 14 September 2018

Mengetahui :
Wakil Kepala Rumah Sakit Kabid. Medis

( dr. Crispinus Adhi Suryo, Sp.An ) ( dr. Arief Budiman )

Letkol Kes NRP. 525845 NIK. 0107453

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS

RUMAH SAKIT PATRIA IKKT
SMF/ BAGIAN OBSTETRI & GINEKOLOGI
BULAN : April 2017 s/d April 2018

NAMA DPJP : dr. Irsan Hanafi, Sp.OG

NO INDIKATOR TRIGER HASIL
1 Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS

11 | P a g e
YAYASAN TUNAS MUDA IKKT
RUMAH SAKIT PATRIA IKKT

2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali

3. Pemberian site marking 1(satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
6. Perdarahan yang mengharuskan dilakukan
2 (dua) kali
laparotomi pada saat ovum pick up
7. Adanya organ injuri pada saat tidakan kuretase 2(dua) kali
8. Tertinggalnya alat medis dalam abdomen maupun
1 (satu) kali
vagina pada saat tindakan operasi
9. Trauma pada bayi pada saat tindakan persalinan
2 (dua) kali
pervaginam maupun SC
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1 (satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima keluhan dari pasien atau keluarga pasien 3(dua) kali
2. Menerima keluhan dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Kehadiran Pelayanan Poliklinik <90%

Jakarta, 03 April 2018

Mengetahui,
Wakil Kepala Rumah Sakit Kabid. Medis

( dr. Crispinus Adhi Suryo, Sp.An ) ( dr. Arief Budiman )

Letkol Kes NRP. 525845 NIK. 0107453

Kepala Rumah Sakit Patria IKKT

( dr. Suswardana, M.Kes, Sp.KK )

Kolonel Laut (K) NRP. 10041/P

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS

RUMAH SAKIT PATRIA IKKT
SMF/ BAGIAN OBSTETRI & GINEKOLOGI
BULAN : Januari 2017 s/d Januari 2018

NAMA DPJP : dr. Bona Ventura, Sp.OG

NO INDIKATOR TRIGER HASIL
1 Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS

12 | P a g e
YAYASAN TUNAS MUDA IKKT
RUMAH SAKIT PATRIA IKKT

2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali

3. Pemberian site marking 1(satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
6. Perdarahan yang mengharuskan dilakukan
2 (dua) kali
laparotomi pada saat ovum pick up
7. Adanya organ injuri pada saat tidakan kuretase 2(dua) kali
8. Tertinggalnya alat medis dalam abdomen maupun
1 (satu) kali
vagina pada saat tindakan operasi
9. Trauma pada bayi pada saat tindakan persalinan
2 (dua) kali
pervaginam maupun SC
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1 (satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
3. Menerima keluhan dari pasien atau keluarga pasien 4(dua) kali
1. Menerima keluhan dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Kehadiran Pelayanan Poliklinik <90%

Jakarta, 22 Januari 2018

Mengetahui,
Wakil Kepala Rumah Sakit Kabid. Medis

( dr. Crispinus Adhi Suryo, Sp.An ) ( dr. Arief Budiman )

Letkol Kes NRP. 525845 NIK. 0107453

Kepala Rumah Sakit Patria IKKT

( dr. Suswardana, M.Kes, Sp.KK )

Kolonel Laut (K) NRP. 10041/P

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS

RUMAH SAKIT PATRIA IKKT
SMF/ BAGIAN OBSTETRI & GINEKOLOGI
BULAN : Februari 2017 s/d Februari 2018

NAMA DPJP : dr. P A Wisnu Murni H, Sp.OG

NO INDIKATOR TRIGER HASIL
1 Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS

13 | P a g e
YAYASAN TUNAS MUDA IKKT
RUMAH SAKIT PATRIA IKKT

2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali

3. Pemberian site marking 1(satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
6. Terjadi cedera organ pada saat laparoscopy 2 (dua) kali
7. Adanya organ injuri pada saat tidakan kuretase 2(dua) kali
8. Tertinggalnya alat medis dalam abdomen maupun
1 (satu) kali
vagina pada saat tindakan operasi
9. Trauma pada bayi pada saat tindakan persalinan
2 (dua) kali
pervaginam maupun SC
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1 (satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima keluhan dari pasien atau keluarga pasien 5(dua) kali
2. Menerima keluhan dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Kehadiran Pelayanan Poliklinik <90%

Jakarta, 23 Februari 2018

Mengetahui,
Wakil Kepala Rumah Sakit Kabid. Medis

( dr. Crispinus Adhi Suryo, Sp.An ) ( dr. Arief Budiman )

Letkol Kes NRP. 525845 NIK. 0107453

Kepala Rumah Sakit Patria IKKT

( dr. Suswardana, M.Kes, Sp.KK )

Kolonel Laut (K) NRP. 10041/P

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS

RUMAH SAKIT PATRIA IKKT
SMF / BAGIAN MATA
BULAN : September 2017 s/d September 2018

NAMA DPJP : dr. Ledina Rachamadian, Sp.M

NO INDIKATOR TRIGER HASIL
1 Perawatan Pasien (Patient Care) :

14 | P a g e
YAYASAN TUNAS MUDA IKKT
RUMAH SAKIT PATRIA IKKT

1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan

<90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Pemberian site marking 1 (satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1 (satu) kali
6. Tidak melakukan tonometri padapelebaran pupil 2 (dua) kali
7. Tidak memberikan steroid dan atropin pada uveitis
2 (dua) kali
akut
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan
1 (satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima keluhan dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
2. Menerima keluhan dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu
1 (satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2 (dua) kali
2. Kehadiran Pelayanan Poliklinik <90%

Jakarta, 28 September 2018

Mengetahui,
Wakil Kepala Rumah Sakit Kabid. Medis

( dr. Crispinus Adhi Suryo, Sp.An ) ( dr. Arief Budiman )

Letkol Kes NRP. 525845 NIK. 0107453

Kepala Rumah Sakit Patria IKKT

( dr. Suswardana, M.Kes, Sp.KK )

Kolonel Laut (K) NRP. 10041/P

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS

RUMAH SAKIT PATRIA IKKT
SMF / BAGIAN MATA
BULAN : Mei 2018 s/d Oktober 2018

NAMA DPJP : dr. Muhammad Irsan, Sp.M

NO INDIKATOR TRIGER HASIL
1 Perawatan Pasien (Patient Care) :

15 | P a g e
YAYASAN TUNAS MUDA IKKT
RUMAH SAKIT PATRIA IKKT

1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan

<90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Pemberian site marking 1 (satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1 (satu) kali
6. Tidak melakukan tonometri padapelebaran pupil 2 (dua) kali
7. Tidak memberikan steroid dan atropin pada uveitis
2 (dua) kali
akut
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan
1 (satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima keluhan dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
2. Menerima keluhan dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu
1 (satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2 (dua) kali
2. Kehadiran Pelayanan Poliklinik <90%

Jakarta, 02 Oktober 2018

Mengetahui,
Wakil Kepala Rumah Sakit Kabid. Medis

( dr. Crispinus Adhi Suryo, Sp.An ) ( dr. Arief Budiman )

Letkol Kes NRP. 525845 NIK. 0107453

Kepala Rumah Sakit Patria IKKT

( dr. Suswardana, M.Kes, Sp.KK )

Kolonel Laut (K) NRP. 10041/P

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS

RUMAH SAKIT PATRIA IKKT
SMF / BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
BULAN : Mei 2017 s/d Mei 2018

NAMA DPJP : dr. Oyon Heryanto, Sp.An

NO INDIKATOR TRIGER HASIL
1 Perawatan Pasien (Patient Care) :

16 | P a g e
YAYASAN TUNAS MUDA IKKT
RUMAH SAKIT PATRIA IKKT

1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan

<90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
4. Kejadian kesalahan penempatan endotracheal tube 2 (dua) kali
5. Kejadian de-saturasi O2 pada saat anestesi 2 (dua) kali
6. Menembus duramater saat tindakan epidural
2 (dua) kali
analgesia
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan
1(satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima keluhan dari pasien atau keluarga pasien 3 (dua) kali
2. Menerima keluhan dari teman
2 (dua) kali
sejawat/perawat/staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu
1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Kehadiran Pelayanan Poliklinik <90%

Jakarta, 22 Mei 2018

Mengetahui,
Wakil Kepala Rumah Sakit Kabid. Medis

( dr. Crispinus Adhi Suryo, Sp.An ) ( dr. Arief Budiman )

Letkol Kes NRP. 525845 NIK. 0107453

Kepala Rumah Sakit Patria IKKT

( dr. Suswardana, M.Kes, Sp.KK )

Kolonel Laut (K) NRP. 10041/P

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS

RUMAH SAKIT PATRIA IKKT
SMF / DOKTER UMUM
BULAN : Juni 2017 s/d Juni 2018

NAMA DPJP : dr. Arief Budiman

NO INDIKATOR TRIGER HASIL
1 Perawatan Pasien (Patient Care) :

17 | P a g e
YAYASAN TUNAS MUDA IKKT
RUMAH SAKIT PATRIA IKKT

1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan

<90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Triage > 5 menit 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan
1(satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima keluhan dari pasien atau keluarga pasien 3 (dua) kali
2. Menerima keluhan dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu
1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Ketepatan Jam Visite <90%

Jakarta, 07 Juni 2018

Mengetahui,
Wakil Kepala Rumah Sakit Kabid. Medis

( dr. Crispinus Adhi Suryo, Sp.An ) ( dr. Arief Budiman )

Letkol Kes NRP. 525845 NIK. 0107453

Kepala Rumah Sakit Patria IKKT

( dr. Suswardana, M.Kes, Sp.KK )

Kolonel Laut (K) NRP. 10041/P

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS

RUMAH SAKIT PATRIA IKKT
SMF / DOKTER UMUM
BULAN : Maret 2017 s/d Maret 2018

NAMA DPJP : dr. Deppy Dwijayanti Adhyaksa

NO INDIKATOR TRIGER HASIL
1 Perawatan Pasien (Patient Care) :

18 | P a g e
YAYASAN TUNAS MUDA IKKT
RUMAH SAKIT PATRIA IKKT

1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan

<90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Triage > 5 menit 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan
1(satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima keluhan dari pasien atau keluarga pasien 4 (dua) kali
2. Menerima keluhan dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu
1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Ketepatan Jam Visite <90%

Jakarta, 20 Maret 2018

Mengetahui,
Wakil Kepala Rumah Sakit Kabid. Medis

( dr. Crispinus Adhi Suryo, Sp.An ) ( dr. Arief Budiman )

Letkol Kes NRP. 525845 NIK. 0107453

Kepala Rumah Sakit Patria IKKT

( dr. Suswardana, M.Kes, Sp.KK )

Kolonel Laut (K) NRP. 10041/P

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS

RUMAH SAKIT PATRIA IKKT
SMF / DOKTER UMUM
BULAN : Juni 2017 s/d Juni 2018

NAMA DPJP : dr. Eny Artha Damanik

NO INDIKATOR TRIGER HASIL
1 Perawatan Pasien (Patient Care) :

19 | P a g e
YAYASAN TUNAS MUDA IKKT
RUMAH SAKIT PATRIA IKKT

1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan

<90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Triage > 5 menit 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan
1(satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima keluhan dari pasien atau keluarga pasien 5 (dua) kali
2. Menerima keluhan dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu
1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Ketepatan Jam Visite <90%

Jakarta, 21 Juni 2018

Mengetahui,
Wakil Kepala Rumah Sakit Kabid. Medis

( dr. Crispinus Adhi Suryo, Sp.An ) ( dr. Arief Budiman )

Letkol Kes NRP. 525845 NIK. 0107453

Kepala Rumah Sakit Patria IKKT

( dr. Suswardana, M.Kes, Sp.KK )

Kolonel Laut (K) NRP. 10041/P

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS

RUMAH SAKIT PATRIA IKKT
SMF / DOKTER UMUM
BULAN : Januari 2017 s/d Januari 2018

NAMA DPJP : dr. Yulius Edy

NO INDIKATOR TRIGER HASIL

20 | P a g e
YAYASAN TUNAS MUDA IKKT
RUMAH SAKIT PATRIA IKKT

1 Perawatan Pasien (Patient Care) :

1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan
<90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Triage > 5 menit 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan
1(satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima keluhan dari pasien atau keluarga pasien 6 (dua) kali
2. Menerima keluhan dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu
1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Ketepatan Jam Visite <90%

Jakarta, 22 Januari 2018

Mengetahui,
Wakil Kepala Rumah Sakit Kabid. Medis

( dr. Crispinus Adhi Suryo, Sp.An ) ( dr. Arief Budiman )

Letkol Kes NRP. 525845 NIK. 0107453

Kepala Rumah Sakit Patria IKKT

( dr. Suswardana, M.Kes, Sp.KK )

Kolonel Laut (K) NRP. 10041/P

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS

RUMAH SAKIT PATRIA IKKT
SMF / DOKTER UMUM
BULAN : Agustus 2017 s/d Agustus 2018

NAMA DPJP : dr. Aria Sutjahjo

NO INDIKATOR TRIGER HASIL

21 | P a g e
YAYASAN TUNAS MUDA IKKT
RUMAH SAKIT PATRIA IKKT

1 Perawatan Pasien (Patient Care) :

1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan
<90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Triage > 5 menit 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan
1(satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima keluhan dari pasien atau keluarga pasien 7 (dua) kali
2. Menerima keluhan dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu
1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Ketepatan Jam Visite <90%

Jakarta, 18 Agustus 2018

Mengetahui,
Wakil Kepala Rumah Sakit Kabid. Medis

( dr. Crispinus Adhi Suryo, Sp.An ) ( dr. Arief Budiman )

Letkol Kes NRP. 525845 NIK. 0107453

Kepala Rumah Sakit Patria IKKT

( dr. Suswardana, M.Kes, Sp.KK )

Kolonel Laut (K) NRP. 10041/P

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS

RUMAH SAKIT PATRIA IKKT
SMF / DOKTER UMUM
BULAN : Juni 2017 s/d Juni 2018

NAMA DPJP : dr. Juliana Luwiharto, Sp.OK

NO INDIKATOR TRIGER HASIL

22 | P a g e
YAYASAN TUNAS MUDA IKKT
RUMAH SAKIT PATRIA IKKT

1 Perawatan Pasien (Patient Care) :

1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan
<90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Triage > 5 menit 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan
1(satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima keluhan dari pasien atau keluarga pasien 8 (dua) kali
2. Menerima keluhan dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu
1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Ketepatan Jam Visite <90%

Jakarta, 11 Juni 2018

Mengetahui,
Wakil Kepala Rumah Sakit Kabid. Medis

( dr. Crispinus Adhi Suryo, Sp.An ) ( dr. Arief Budiman )

Letkol Kes NRP. 525845 NIK. 0107453

Kepala Rumah Sakit Patria IKKT

( dr. Suswardana, M.Kes, Sp.KK )

Kolonel Laut (K) NRP. 10041/P

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS

RUMAH SAKIT PATRIA IKKT
SMF / DOKTER UMUM
BULAN : Mei 2017 s/d Mei 2018

NAMA DPJP : dr. Tita Chairinisa

NO INDIKATOR TRIGER HASIL

23 | P a g e
YAYASAN TUNAS MUDA IKKT
RUMAH SAKIT PATRIA IKKT

1 Perawatan Pasien (Patient Care) :

1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan
<90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Triage > 5 menit 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan
1(satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima keluhan dari pasien atau keluarga pasien 9 (dua) kali
2. Menerima keluhan dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu
1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Ketepatan Jam Visite <90%

Jakarta, 19 Mei 2018

Mengetahui,
Wakil Kepala Rumah Sakit Kabid. Medis

( dr. Crispinus Adhi Suryo, Sp.An ) ( dr. Arief Budiman )

Letkol Kes NRP. 525845 NIK. 0107453

Kepala Rumah Sakit Patria IKKT

( dr. Suswardana, M.Kes, Sp.KK )

Kolonel Laut (K) NRP. 10041/P

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS

RUMAH SAKIT PATRIA IKKT
SMF / DOKTER UMUM
BULAN : Agustus 2017 s/d Agustus 2018

NAMA DPJP : dr. Nyi Mas Endah Artiasih

NO INDIKATOR TRIGER HASIL

24 | P a g e
YAYASAN TUNAS MUDA IKKT
RUMAH SAKIT PATRIA IKKT

1 Perawatan Pasien (Patient Care) :

1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan
<90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Triage > 5 menit 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan
1(satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima keluhan dari pasien atau keluarga pasien 10 (dua) kali
2. Menerima keluhan dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu
1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Ketepatan Jam Visite <90%

Jakarta, 29 Agustus 2018

Mengetahui,
Wakil Kepala Rumah Sakit Kabid. Medis

( dr. Crispinus Adhi Suryo, Sp.An ) ( dr. Arief Budiman )

Letkol Kes NRP. 525845 NIK. 0107453

Kepala Rumah Sakit Patria IKKT

( dr. Suswardana, M.Kes, Sp.KK )

Kolonel Laut (K) NRP. 10041/P

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS

RUMAH SAKIT PATRIA IKKT
SMF / DOKTER UMUM
BULAN : Agustus 2017 s/d Agustus 2018

NAMA DPJP : dr. Sela Naimora

NO INDIKATOR TRIGER HASIL

25 | P a g e
YAYASAN TUNAS MUDA IKKT
RUMAH SAKIT PATRIA IKKT

1 Perawatan Pasien (Patient Care) :

1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan
<90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Triage > 5 menit 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan
1(satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima keluhan dari pasien atau keluarga pasien 11 (dua) kali
2. Menerima keluhan dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu
1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Ketepatan Jam Visite <90%

Jakarta, 10 Agustus 2018

Mengetahui,
Wakil Kepala Rumah Sakit Kabid. Medis

( dr. Crispinus Adhi Suryo, Sp.An ) ( dr. Arief Budiman )

Letkol Kes NRP. 525845 NIK. 0107453

Kepala Rumah Sakit Patria IKKT

( dr. Suswardana, M.Kes, Sp.KK )

Kolonel Laut (K) NRP. 10041/P

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS

RUMAH SAKIT PATRIA IKKT
SMF / BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
BULAN : Nopember 2017 s/d Nopember 2018

NAMA DPJP : dr. Djoko Wibisono, Sp.PD, KGH. FINASIM

NO INDIKATOR TRIGER HASIL
1 Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS

26 | P a g e
YAYASAN TUNAS MUDA IKKT
RUMAH SAKIT PATRIA IKKT

2. Tidak memberikan program nutrisi pada perawatan 2(dua) kali

penderita penyakit dalam
3. Tidak memberikan antibiotika emperik 6 jam pertama 2(dua) kali
pada infeksi berat
4. Tidak memberikan obat kortikosteroid sistemik pada asma 2(dua) kali
akut berat
5. Tidak memberikan obat analgetik pada penyakit nyeri 2(dua) kali
rematik
6. Tidak menghentikan penyebab alergi pada reaksi 2(dua) kali
anafilaktik
7. Tidak memberikan glukose intravenous pada penderita 2(dua)
hipoglikemia
8. Tidak memberikan rehidrasi pada penderita dengan 2(dua) kali
dehidrasi
9. Tidak melakukan rehabilitasi pada penderita imobilisasi 2(dua) kali
10. Tidak melakukan keseimbangan cairan pada gagal ginjal 2(dua) kali
11. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima keluhan dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
2. Menerima keluhan dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1 (satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Kehadiran Pelayanan Poliklinik <90%

Jakarta, 30 Nopember 2018

Mengetahui,
Wakil Kepala Rumah Sakit Kabid. Medis

( dr. Crispinus Adhi Suryo, Sp.An ) ( dr. Arief Budiman )

Letkol Kes NRP. 525845 NIK. 0107453
Kepala Rumah Sakit Patria IKKT

( dr. Suswardana, M.Kes, Sp.KK )

Kolonel Laut (K) NRP. 10041/P

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS

RUMAH SAKIT PATRIA IKKT
SMF / BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
BULAN : Nopember 2017 s/d Nopember 2018

NAMA DPJP : dr. Eny Ambarwati, Sp.PD, MARS, FINASIM

NO INDIKATOR TRIGER HASIL
1 Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS

27 | P a g e
YAYASAN TUNAS MUDA IKKT
RUMAH SAKIT PATRIA IKKT

2. Tidak memberikan program nutrisi pada perawatan 2(dua) kali

penderita penyakit dalam
3. Tidak memberikan antibiotika emperik 6 jam pertama 2(dua) kali
pada infeksi berat
4. Tidak memberikan obat kortikosteroid sistemik pada asma 2(dua) kali
akut berat
5. Tidak memberikan obat analgetik pada penyakit nyeri 2(dua) kali
rematik
6. Tidak menghentikan penyebab alergi pada reaksi 2(dua) kali
anafilaktik
7. Tidak memberikan glukose intravenous pada penderita 2(dua)
hipoglikemia
8. Tidak memberikan rehidrasi pada penderita dengan 2(dua) kali
dehidrasi
9. Tidak melakukan rehabilitasi pada penderita imobilisasi 2(dua) kali
10. Tidak melakukan keseimbangan cairan pada gagal ginjal 2(dua) kali
11. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima keluhan dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
2. Menerima keluhan dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1 (satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Kehadiran Pelayanan Poliklinik <90%

Jakarta, 10 Nopember 2018

Mengetahui,
Wakil Kepala Rumah Sakit Kabid. Medis

( dr. Crispinus Adhi Suryo, Sp.An ) ( dr. Arief Budiman )

Letkol Kes NRP. 525845 NIK. 0107453
Kepala Rumah Sakit Patria IKKT

( dr. Suswardana, M.Kes, Sp.KK )

Kolonel Laut (K) NRP. 10041/P

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS

RUMAH SAKIT PATRIA IKKT
SMF / BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
BULAN : Oktober 2017 s/d Oktober 2018

NAMA DPJP : dr. Etra Ariadno, Sp.PD

NO INDIKATOR TRIGER HASIL
1 Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS

28 | P a g e
YAYASAN TUNAS MUDA IKKT
RUMAH SAKIT PATRIA IKKT

2. Tidak memberikan program nutrisi pada perawatan 2(dua) kali

penderita penyakit dalam
3. Tidak memberikan antibiotika emperik 6 jam pertama 2(dua) kali
pada infeksi berat
4. Tidak memberikan obat kortikosteroid sistemik pada asma 2(dua) kali
akut berat
5. Tidak memberikan obat analgetik pada penyakit nyeri 2(dua) kali
rematik
6. Tidak menghentikan penyebab alergi pada reaksi 2(dua) kali
anafilaktik
7. Tidak memberikan glukose intravenous pada penderita 2(dua)
hipoglikemia
8. Tidak memberikan rehidrasi pada penderita dengan 2(dua) kali
dehidrasi
9.
10. Tidak melakukan rehabilitasi pada penderita imobilisasi 2(dua) kali
11. Tidak melakukan keseimbangan cairan pada gagal ginjal 2(dua) kali
12.
13. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima keluhan dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
2. Menerima keluhan dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1 (satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Kehadiran Pelayanan Poliklinik <90%

Jakarta, 19 Oktober 2018

Mengetahui,
Wakil Kepala Rumah Sakit Kabid. Medis

( dr. Crispinus Adhi Suryo, Sp.An ) ( dr. Arief Budiman )

Letkol Kes NRP. 525845 NIK. 0107453
Kepala Rumah Sakit Patria IKKT

( dr. Suswardana, M.Kes, Sp.KK )

Kolonel Laut (K) NRP. 10041/P
EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS
RUMAH SAKIT PATRIA IKKT
SMF / BAGIAN MATA
BULAN : Februari 2018 s/d April 2018

NAMA DPJP : dr. Imsyah Satari, Sp.M

NO INDIKATOR TRIGER HASIL
1 Perawatan Pasien (Patient Care) :

29 | P a g e
YAYASAN TUNAS MUDA IKKT
RUMAH SAKIT PATRIA IKKT

1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan

<90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Pemberian site marking 1 (satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1 (satu) kali
6. Tidak melakukan tonometri padapelebaran pupil 2 (dua) kali
7. Tidak memberikan steroid dan atropin pada uveitis
2 (dua) kali
akut
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan
1 (satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima keluhan dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
2. Menerima keluhan dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu
1 (satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2 (dua) kali
2. Kehadiran Pelayanan Poliklinik <90%

Jakarta, 09 April 2018

Mengetahui,
Wakil Kepala Rumah Sakit Kabid. Medis

( dr. Crispinus Adhi Suryo, Sp.An ) ( dr. Arief Budiman )

Letkol Kes NRP. 525845 NIK. 0107453

Kepala Rumah Sakit Patria IKKT

( dr. Suswardana, M.Kes, Sp.KK )

Kolonel Laut (K) NRP. 10041/P

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS

RUMAH SAKIT PATRIA IKKT
SMF / BAGIAN MATA
BULAN : Mei 2018 s/d Juli 2018

NAMA DPJP : dr. Muhammad Irsan, Sp.M

NO INDIKATOR TRIGER HASIL
1 Perawatan Pasien (Patient Care) :

30 | P a g e
YAYASAN TUNAS MUDA IKKT
RUMAH SAKIT PATRIA IKKT

1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan

<90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Pemberian site marking 1 (satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1 (satu) kali
6. Tidak melakukan tonometri padapelebaran pupil 2 (dua) kali
7. Tidak memberikan steroid dan atropin pada uveitis
2 (dua) kali
akut
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan
1 (satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima keluhan dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
2. Menerima keluhan dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu
1 (satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2 (dua) kali
2. Kehadiran Pelayanan Poliklinik <90%

Jakarta, 02 Juli 2018

Mengetahui,
Wakil Kepala Rumah Sakit Kabid. Medis

( dr. Crispinus Adhi Suryo, Sp.An ) ( dr. Arief Budiman )

Letkol Kes NRP. 525845 NIK. 0107453

Kepala Rumah Sakit Patria IKKT

( dr. Suswardana, M.Kes, Sp.KK )

Kolonel Laut (K) NRP. 10041/P

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS RUMAH SAKIT PATRIA IKKT
SMF / BAGIAN GIGI DAN MULUT
BULAN :Januari 2017 s/d Januari 2018

Nama DPJP : drg. Debi Nunggih Nurmasari

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :

31 | P a g e
YAYASAN TUNAS MUDA IKKT
RUMAH SAKIT PATRIA IKKT

1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%

dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS (untuk pasien
yang MRS saja)
2. Pemberian site marking 1(satu) kali
3. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Salah cabut gigi 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima keluhan dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali

2. Menerima keluhan dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1(satu) kali

(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali

Jakarta, 18 Januari 2018

Mengetahui,
Wakil Kepala Rumah Sakit Kabid. Medis

( dr. Crispinus Adhi Suryo, Sp.An ) ( dr. Arief Budiman )

Letkol Kes NRP. 525845 NIK. 0107453

Kepala Rumah Sakit Patria IKKT

( dr. Suswardana, M.Kes, Sp.KK )

Kolonel Laut (K) NRP. 10041/P

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS

RUMAH SAKIT PATRIA IKKT
SMF / BAGIAN BEDAH
BULAN : Nopember 2017 s/d Nopember 2018

NAMA DPJP : dr. Agnes Indarti, Sp.B(K)V

NO INDIKATOR TRIGER HASIL
1 Perawatan Pasien (Patient Care) :

32 | P a g e
YAYASAN TUNAS MUDA IKKT
RUMAH SAKIT PATRIA IKKT

1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan

<90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Pemberian site marking 1 (satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1 (satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),

1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan

1 (satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima keluhan dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
2. Menerima keluhan dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu
1 (satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2 (dua) kali
2. Kehadiran Pelayanan Poliklinik <90%

Jakarta, 01 Desember 2018

Mengetahui,
Wakil Kepala Rumah Sakit Kabid. Medis

( dr. Crispinus Adhi Suryo, Sp.An ) ( dr. Arief Budiman )

Letkol Kes NRP. 525845 NIK. 0107453

Kepala Rumah Sakit Patria IKKT

( dr. Suswardana, M.Kes, Sp.KK )

Kolonel Laut (K) NRP. 10041/P

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS RUMAH SAKIT PATRIA IKKT
SMF / BAGIAN GIGI DAN MULUT
BULAN : Juni 2018 s/d Agustus 2018

Nama DPJP : drg. Krisnadi Setiawan, Sp.Pros

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :

33 | P a g e
YAYASAN TUNAS MUDA IKKT
RUMAH SAKIT PATRIA IKKT

1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%

dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS (untuk pasien
yang MRS saja)
2. Pemberian site marking 1(satu) kali
3. Adanya organ injuri pada saat tindakan pencetakan 1(satu) kali
prothesa
4. Adanya organ injuri pada saat tindakan
pengecilan/pengasahan gigi
5. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
6. Salah cabut gigi 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima keluhan dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali

2. Menerima keluhan dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1(satu) kali

(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali

Jakarta, 07 Agustus 2018

Mengetahui,
Wakil Kepala Rumah Sakit Kabid. Medis

( dr. Crispinus Adhi Suryo, Sp.An ) ( dr. Arief Budiman )

Letkol Kes NRP. 525845 NIK. 0107453

Kepala Rumah Sakit Patria IKKT

( dr. Suswardana, M.Kes, Sp.KK )

Kolonel Laut (K) NRP. 10041/P

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS RUMAH SAKIT PATRIA IKKT
SMF / BAGIAN GIGI DAN MULUT
BULAN : September 2018 s/d Nopember 2018

Nama DPJP : drg. Agung Wibowo, Sp.KG

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :

34 | P a g e
YAYASAN TUNAS MUDA IKKT
RUMAH SAKIT PATRIA IKKT

1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%

dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS (untuk pasien
yang MRS saja)
2. Pemberian site marking 1(satu) kali
3. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Salah cabut gigi 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima keluhan dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali

2. Menerima keluhan dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1(satu) kali

(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali

Jakarta, 15 Nopember 2018

Mengetahui,
Wakil Kepala Rumah Sakit Kabid. Medis

( dr. Crispinus Adhi Suryo, Sp.An ) ( dr. Arief Budiman )

Letkol Kes NRP. 525845 NIK. 0107453

Kepala Rumah Sakit Patria IKKT

( dr. Suswardana, M.Kes, Sp.KK )

Kolonel Laut (K) NRP. 10041/P

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS

RUMAH SAKIT PATRIA IKKT
SMF / BAGIAN ILMU PENYAKIT PARU
BULAN : Nopember 2017 s/d Nopember 2018

NAMA DPJP : dr. J. Dian, Sp.P

NO INDIKATOR TRIGER HASIL
1 Perawatan Pasien (Patient Care) :

35 | P a g e
YAYASAN TUNAS MUDA IKKT
RUMAH SAKIT PATRIA IKKT

1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%

waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Tidak memberikan program nutrisi pada perawatan 2(dua) kali
penderita penyakit Paru
3. Tidak memberikan antibiotika emperik 6 jam pertama 2(dua) kali
pada infeksi paru berat
4. Tidak memberikan obat kortikosteroid sistemik pada asma 2(dua) kali
akut berat
5. Tidak memberikan obat anti tuberculosis pada penderita 2(dua) kali
TBC
6. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima keluhan dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
2 Menerima keluhan dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1 (satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Kehadiran Pelayanan Poliklinik <90%

Jakarta, 01 Desember 2018

Mengetahui,
Wakil Kepala Rumah Sakit Kabid. Medis

( dr. Crispinus Adhi Suryo, Sp.An ) ( dr. Arief Budiman )

Letkol Kes NRP. 525845 NIK. 0107453
Kepala Rumah Sakit Patria IKKT

( dr. Suswardana, M.Kes, Sp.KK )

Kolonel Laut (K) NRP. 10041/P

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS

RUMAH SAKIT PATRIA IKKT
SMF / BAGIAN ILMU PENYAKIT PARU
BULAN : September 2018 s/d Nopember 2018

NAMA DPJP : dr. Budi, Sp.P

NO INDIKATOR TRIGER HASIL

36 | P a g e
YAYASAN TUNAS MUDA IKKT
RUMAH SAKIT PATRIA IKKT

1 Perawatan Pasien (Patient Care) :

1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Tidak memberikan program nutrisi pada perawatan 2(dua) kali
penderita penyakit Paru
3. Tidak memberikan antibiotika emperik 6 jam pertama 2(dua) kali
pada infeksi paru berat
4. Tidak memberikan obat kortikosteroid sistemik pada asma 2(dua) kali
akut berat
5. Tidak memberikan obat anti tuberculosis pada penderita 2(dua) kali
TBC
6. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima keluhan dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
2. Menerima keluhan dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1 (satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Kehadiran Pelayanan Poliklinik <90%

Jakarta, 17 September 2018

Mengetahui,
Wakil Kepala Rumah Sakit Kabid. Medis

( dr. Crispinus Adhi Suryo, Sp.An ) ( dr. Arief Budiman )

Letkol Kes NRP. 525845 NIK. 0107453
Kepala Rumah Sakit Patria IKKT

( dr. Suswardana, M.Kes, Sp.KK )

Kolonel Laut (K) NRP. 10041/P

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS

RUMAH SAKIT PATRIA IKKT
SMF / BAGIAN ILMU PENYAKIT JANTUNG
BULAN : Oktober 2018 s/d Desember2018

NAMA DPJP : dr. Asmoko, Sp.JP

NO INDIKATOR TRIGER HASIL
1 Perawatan Pasien (Patient Care) :

37 | P a g e
YAYASAN TUNAS MUDA IKKT
RUMAH SAKIT PATRIA IKKT

1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%

waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima keluhan dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
2. Menerima keluhan dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1 (satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Kehadiran Pelayanan Poliklinik <90%

Jakarta, 26 Desember 2018

Mengetahui,
Wakil Kepala Rumah Sakit Kabid. Medis

( dr. Crispinus Adhi Suryo, Sp.An ) ( dr. Arief Budiman )

Letkol Kes NRP. 525845 NIK. 0107453
Kepala Rumah Sakit Patria IKKT

( dr. Suswardana, M.Kes, Sp.KK )

Kolonel Laut (K) NRP. 10041/P

38 | P a g e