SURAT KREDENSIAL

Nama Lengkap : .....................................................................................................

Tempat / Tanggal Lahir : .....................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................
Pendidikan : .....................................................................................................

Rekomendasi Mitra Bestari

Disetujui : Disetujui dengan Catatan Tidak disetujui

Tanggal :
Catatan :

Daftar Mitra Bestari

No Nama Spesialisasi Tanda Tangan

Komite Medik / Sub Komite Kredensial

Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :

Ketua Komite Medik Ketua Sub-Komite Kredensial

(_________________________) (_________________________)
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang
 KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
DOKTER UMUM (GENERAL PRACTITIONER)
RS AWAL BROS PANAM

Nama Dokter Spesialisasi Tanda Tangan

Sertifikasi
Universitas Tanggal

Kolegium Tanggal

Pelatihan Tanggal Institusi

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedoteran Indonesia

Spesialisasi Berlaku hingga tanggal

Petunjuk
Untuk Dokter Untuk Sub Komite Kredensial
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap kategori
sejawat sesuai daftar Kode untuk Dokter yang dan kewenangan klinis yang diminta oleh setiap
tersedia. Setiap kategori yang ada dan/atau dokter sesuai dengan kode yang tersedia.
kewenangan klinis yang diminta harus tercantum Cantumkan persetujuan Sub Komite Kredensial
kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh pada kolom persetujuan yang tersedia.
kewenangan klnis yang tercantum. Tanda tangan Persetujuan Sub Komite Kredensial kepada
dicantumkan pad aakhir bagian I (kewenangan klinis). Komite Medik untuk pemberian penugasan klinis
Jika terdapat revisis atau perbaikan, setelah daftar (clinical appointment) dari direktur RS Telaga
Kewenangan Klinis ini disetujui maka harus mengisi Bunda. Bubuhkan tanda tangan Sub Komite
kembali formulir yang baru. Kredensial pada akhir bagian II (rekomendasi
Sub Komite Kredensial).
Kode untuk Dokter Kode untuk Sub Komite Kredensial
1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui di bawah supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya karena di luar 3. Tidak disetujui karena bukan kompetensinya
kompetensi 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia
4. Tidak dimintakan kewenangannya karena
fasilitas tidak tersedia

1
 Bagian I. Kewangan Klinis

Kategori I : Kewenangan Inti

Kewenangan inti meliputi : Jumlah prosedur 1 Diminta Disetujui
tahun terakhir
RSTB RS Lainnya
1 Dokter umum dapat menerima dan
mengelola pasien rawat jalan. Pasien
dengan berbagai presentasi kesehatan akut
dan kronis sesuai dengan kompetensi dokter
umum. Pasien dengan masalah kesehatan
yang serius dan kompleks dapat
dikonsultasikan ke dokter spesialis yang
sesuai.

2 Dokter umum dapat mengelola pasien rawat

inap dengan presentasi kesehatan akut dan
kronis, masalah medis serius atau kompleks
internal, yang dapat diterima di bawah
pengawasan spesialis atau dapat konsultasi
dengan spesialis yang tepat.
3 Dokter umum dapat mengelola resusitasi
pada pasien darurat untuk mencegah
kematian dan kecacatan, termasuk resusitasi
sistem pernafasan, sistem peredaran darah
dan saraf serta menyediakan obat yang
diperlukan (termasuk kasus bronchiale
asma dan asfiksia).
4 Oro/nasotrachea intubation.
5 Needle thoracocentesis.
6 Memberikan pertolongan pertama pada
pasien dengan aritmia.
7 Memberikan pertolongan pertama pada
pasien dengan infark miokard (DC)
(termasuk pertolongan pertama dalam kasus
sindrom koroner akut).
8 Menanggulangi syok/ syok hipovolemik.
(termasuk pertolongan pertama dalam kasus
gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit, gangguan keseimbangan asam-
basa).
9 Vena seksi (jika perlu).
10 Menghentikan pendarahan (termasuk
pertolongan pertama dalam kasus
hematemesis melena dan haemoptoe)
11 Diagnosis/ diagnosis pasien koma dengan
gangguan sistem saraf pusat, SSP darurat
(termasuk hilangnya kesadaran).
12 Mengelola alergi akut.
13 Mengelola abdomen akut (menempatkan
tabung nasogastrik)
14 Memasang bidai

2
 15 Memberikan pertolongan pertama pada
kebidanan dan kandungan darurat
16 Memberikan pertolongan pertama dalam
penyalahgunaan narkoba / gigitan hewan/
keracunan
17 Pertolongan pertama dalam kasus retensi
urin (menempatkan kateter kemih)
18 Memberikan pertolongan pertama dalam
kasus cedera listrik dan terbakar
19 Melakukan perawatan luka, kecuali :
a. Cedera mata
b. Cedera di rongga faring
c. Luka tembus rongga faring
d. Luka tembus dari rongga perut
e. Cedera anal
f. Cedera vagina
g. Fraktur terbuka
h. Ruptur Tendon
i. Cedera saraf
j. Cedera Vaskular
20 Lain-lain

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah memiliki pelatihan, kemampuan, pengalaman dan kompetensi
saat ini untuk kewenangan klinis saya telah diminta dan berjanji untuk berlatih dalam keterbatasan dan ruang
lingkup kewenangan klinis ini.

Bagian II. Rekomendasi Sub Komite Kredensial

Disetujui Disetujui dengan catatan Tidak disetujui

Tanggal

Catatan

Ketua Komite Medik Mira Bestari Ketua Sub Komite Kredensial

(...............................................) (...............................................) (...............................................)