SOP Pengkajian keperawatan psikiatri

Pengantar
Pengkajian keperawatan psikiatri, umumnya bersamaan dengan pemeriksaan status mental, adalah
proses mengidentifikasi masalah, kekuatan psikososial pasien secara ilmiah dan hal yang berkaitan
dengan stabilitas psikologis. Selain digunakan sebagai basis penanganan pasien psikiatri, pengkajian
keperawatan psikiatri memiliki aplikasi klinik luas karena masalah psikologis pasien dapat mempengaruhi
kesehatan seluruhnya.
Informasi yang diperoleh selama pengkajian keperawatan psikiatri membantu dalam memformulasikan
rencana asuhan khusus untuk pasien1 dan membantu ketika melakukan evaluasi tritmen dan efektivitas
asuhan yang ditetapkan.
Parameter pengkajian meliputi:
• Riwayat pasien, meliputi riwayat penyakit fisik dan psikologis, riwayat perilaku meliputi ide atau
percobaan bunuh diri, riwayat pengobatan, status sosioekonomi, dan riwayat keluarga.
• Ketergantungan zat narkotika
• Tingkat kesadaran
• Postur dan perilaku motorik
• Penampilan
• Perilaku, termasuk perilaku impulsif atau destruktif diri
• Gaya bicara
• mood dan affect
• penampilan intelektual
• judgment dan competence
• pemahaman dan persepsi
• mekanisme koping
• proses pikir dan isi pikir
• ketertarikan seksual.

Ketika melakukan pengkajian psikiatrik, harus memailiki tujuan yang jelas dalam benak pemeriksa.
Wawancara dalam pengkajian bukan diskusi yang random. Tujuan utama adalah untuk mendapatkan
informasi dari pasien, menapis abnormalitas, atau menyelidiki kondisi psikiatri lebih lanjut, seperti
depresi, paranoia, atau pikiran untuk bunuh diri.2

Peralatan yang dibutuhkan:

 alat pengkajian yang divalidasi setempat (Lihat form pengkajian keperawatan psikiatri .)

Implementasi
1. lakukan hand higin. 345

2. konfirmasi identitas pasien menggunakan minimal dua identifier pasien menurut kebijakan
setempat.6
3. pilih setting yang tenang, private. Interrupsi dan distraksi mengancam kerahasiaan dan
mengganggu pendengaran efektif. Meskipun demikian, pilih juga lokasi dengan akses yang mudah
untuk keluar ruangan. Rasional: pada kasus perilaku pasien menjadi ancaman atau tidak sesuai.
Beberapa fasilitas memiliki panic buttons di ruangan atau sistem peringatan tombol emergency di
tempat. Rasional:agar tidak menghalangi panggilan minta tolong.
4. Duduk dengan jarak yang nyaman dari pasien membuat sudut, dan berikan perhatian yang tidak
terbagi. Rasional: duduk membuat sudut memberikan kesempatan kontak mata dimana juga tidak
mengancam pasien. Pasien harus merasa cukup nyaman untuk mendiskusikan masalahnya.
5. Perkenalkan diri anda, memanggil pasien dengan namanya, dan menjelaskan maksud wawancara.
6. Gunakan alat pengkajian yang digunakan oleh fasilitas kesehatan setempat untuk menuntun anda
mengumpulkan data pengkajian.7
7. Gunakan pernyataan yang mendukung verbalisasi oleh pasien. (Lihat Petunjuk wawancara
kesehatan mental yang efektif.)

PETUNJUK WAWANCARA KESEHATAN MENTAL YANG EFEKTIF

Ikuti petunjuk ini selama wawancara anda agar dapat membantu mempromosikan verbalisasi oleh
pasien.
 Mulai wawancara dengan pernyataan yang empati dan umum: “Anda tampak distress; katakan
kepada saya apa yang mengganggu anda hari ini."
 Gali perilaku normal sebelum mendiskusikan perilaku abnormal: "Apa yang anda pikirkan agar
mampu mengatasi tekanan pekerjaan anda?"
 Gunakan kalimat pertanyaan yang sensitif untuk mengurangi kecemasan pasien: "Sesuatu
berlangsung baik di rumah dan kemudian menjadikan anda depresi. Katakan kepada saya
tentang hal itu."
 Tanyakan kepada pasien untuk mengklarifikasi pernyataan yang samar-samar: "Jelaskan
kepada saya apa yang anda maksud ketika anda mengatakan, “Semua untuk mereka setelah
saya.”
 Bantu pasien yang berbicara tak teratur/ melantur-lantur untuk memfokuskan pada masalahnya
yang paling menekan: “Anda telah berbicara tentang beberapa masalah. Manakah yang paling
mengganggu anda?”
 Hentikan pembicaraan yang tidak berhenti sebijaksana mungkin. Gunakan pernyataan seperti,
“Terimakasih atas komentar anda. Sekarang kita berpindah topik."
 Nyatakan empathi terhadap hal yang menyedihkan, kesunyian, atau kebingungan pasien yang
memiliki hambatan untuk menguraikan masalahnya: "Saya mengakui bahwa hal ini sangat sulit
untuk anda sampaikan."
 Dengarkan apa yang disampaikan pasien dan berespon dengan hati-hati terhadap hal yang
sensitif. Adopsi cara profesional namun sikap tetap bersahabat, dan pertahankan kontak mata.
Pasien perlu merasakan bahwa anda respek terhadap privacynya.
 Gunakan tonus suara kalem, tidak mengancam. Rasional: bila melakukan hal itu berarti juga
mendukung pasien untuk berbicara lebih terbuka. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
membantu membentuk hubungan saling percaya. (Lihat teknik komunikasi terapeutik .)

TEKNIK KOMUNIKASI TERAPEUTIK

Teknik Definisi
Offering self Bersedia mendengarkan pasien
Pertanyaan terbuka- Menanyakan pertanyaan netral yang mendukung pasien untuk
tertutup/ Open-ended mengekspresikan ketertarikan
questions
Opening remarks Menggunakan pernyataan umum berdasarkan observasi dan
pengkajian tentang pasien
Restatement Mengulangi kembali kepada pasien tentang isi pokok komunikasinya
Reflection Mengidentifikasi tema utama yang bersifat emosional yang terdapat
dalam komunikasi dan mengarahkan balik hal ini kepada pasien
Focusing Mengajukan pertanyaan yang ditujukan langsung untuk membantu
pasien memfokuskan pada perhatian utama
Encouraging elaboration Membantu pasien untuk menguraikan lebih mendalam atau terhadap
masalah yang sedang didiskusikan
Seeking clarification Membantu pasien untuk menyatakan dengan kata-kata terhadap
pikiran atau idea yang tidak jelas
Memberikan informasi Berbagi informasi yang relevan kepada pasien tentang perawatan
Giving information kesehatannya dan kesejahteraannya
Looking at alternatives Membantu pasien melihat pilihan dan berpartisipasi dalam proses
pengambilan keputusan berhubungan dengan perawatan
kesehatannya dan kesejahteraannya
Silence Memberikan jeda dalam komunikasi dengan memberikan waktu
berpikir kepada perawat dan pasien tentang apa yang telah
berlangsung
Summarizing Menggaris bawahi poin yang penting dari percakapan dengan
menyimpulkan apa yang dikatakan
 Mirroring Mengulangi apa yang pasien katakan kata per kata

8. Jangan terburu-buru selama wawancara. Rasional: bangun kepercayaan, hubungan terapeutik

membutuhkan waktu.
9. Berikan kesempatan pasien untuk menuntun wawancara; arahkan kembali pasien sesuai keperluan.
10. Berikan perhatian terhadap signal yang tidak dinyatakan secara verbal. Selama wawancara,
dengarkan dengan hati-hati terhadap indikasi kecemasan atau distress. Catat mekanisme koping
yang pasien gunakan. Rasional: anda akan menemukan petunjuk penting tentang status mentalnya
pada metode ekspresi diri pasien dan pada subyek yang dihindari.
11. Lakukan hand higin.345
12. Dokumentasikan temuan sesuai format yang digunakan.8

Pertimbangan khusus
 Perlu diingat bahwa latarbelakang pasien, keyakinan, nilai yang dianut dapat mempengaruhi
bagaimana ia berespon terhadap sakit dan beradaptasi terhadap perawatan. Pertanyaan dan
perilaku tertentu dapat diterima dalam satu budaya mungkin tidak berlaku untuk budaya yang
lain. Bila berhadapan dengan pasien dari budaya yang berbeda, konsultasikan dengan pihak
yang mengetahui sebelum menarik kesimpulan tentang status mentalnya.

 Hambatan komunikasi, seperti bahasa, gangguan bicara, dan keengganan untuk bicara, perlu
diatasi menggunakan toleransi dan skill. Seorang penerjemah atau perekam audio visual
mungkin dibutuhkan untuk melakukan wawancara agar berhasil.
Kewaspadaan pada manula: Kehilangan berkaitan dengan usia (seperti kematian anggota keluarga dan
teman, sesama pensiunan, gangguan penglihatan dan pendengaran, dan penurunan pendapatan,
kapabilitas fisik, dan kontak sosial) dapat menjadikan kesunyian terhadap fungsi mental pasien manula.

Komplikasi
Pasien psikiatri mungkin menimbulkan respon emosional cukup kuat mengganggu keputusan
profesional anda dan merupakan ancaman untuk menetapkan hubungan terapeutik, mengganggu
obyektifitas anda, atau menyebabkan anda menghindari atau menolak pasien. Dalam situasi seperti ini,
berupaya untuk mengalihkan pembicaraan. Jika perlu, lepaskan diri anda dari situasi dan cari bantuan
dari profesional lain.

Jika pasien tidak merasa nyaman dalam wawancara, perilaku marah atau perilaku menarik diri terjadi,
maka dapat mengganggu pengakjian yang efektif.

Dokumentasi
Dokumentasikan informasi pengkajian menggunakan form pengkajian yang tersedia. Berikan informasi
tambahan sesuai kebutuhan pada catatan keperawatan. Formulasikan dan kemudian dokumentasikan
rencana asuhan interdisiplin, identifikasi tujuan dan intervensi spesifik terhadap kebutuhan pasien. 1