PEMERI

NTAHPROVINSIKALI
MANTANSELATAN
RUMAH SAKI
T UMUM DAERAH ULI
N
Jl
.A.YaniNo.43Banj
armasi
nTel
p.(0511)3252229,
3252180

CATATANMEDI SKHUSUSPASIENPERAWATANAKHI
RKEHI
DUPAN
(DI
ISIOLEHDPJP/PPDSDALAM WAKTU1X24JAM)
Per
awatanTer
int
egr
asi

NamaPasi
en:
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
RMK:
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Tgl
Lahi
r:.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..(
umur:
...
..
..
..
..
tahun)
Jeni
sKel
ami
n:l
aki
-l
aki
/per
empuan
PASI
EN KELUARGA
No. Ur
aian
YA TI
DAK YA TI
DAK

1. Menget
ahui
diagnosi
s

2. Menget
ahui
prognosi
s

3. Menget
ahui
tuj
uanper
awat
an

4. Kecemasant
erhadapdi
risendi
ri
/or
angl
ain

5. Kebut
uhanakandukunganspi
ri
tual

6. Kebut
uhanakankunj
unganr
ohani
awan

I
dent
if
ikasi
Tradi
siKeagamaan,
sebut
kanj
i
kay
a.

.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

7. .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Ident
if
ikasi
Kebut
uhanKhusussaati
ni,saat
sebel
um kemati
an,padasaatkemat
ianatausaat
setel
ahkemati
an,sebut
kanji
kaya.
8. .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
 .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

I
dent
if
ikasi
hal
-hal
lai
nny
ayangdi
per
lukan,

Sebut
kanj
i
kay
a.

.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
9.
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

DPJP/PPDS Per
awat