Nama : Maida Faisa Azarin

NIM : 2011110023

RUMAH SAKIT LEMBAR MASUK & KELUAR

SUGENG WARAS RAWAT INAP RM RI 01

NO. RM

Nama : Dirawat di RS yang ke _______

Tanggal Lahir : _____ / _____ / ____ ( Tgl, Bulan, Tahun ) Dirawat terakhir tanggal _________
Umur : ______ tahun Jenis pasien : Umum / BPJS / Lainnya
Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan * __________ *
Alamat : ________________ RT ___ RW ___ Tanggal masuk ___________ jam _____
Kel / ds __________ Kec. _________ Tanggal keluar ____________ jam _____
Kab / kota ________ Kode pos __________ Lama dirawat _____________
Telepon __________ HP ______________ Dikirim oleh _______________
Agama : Islam / Katolik / Protestan / Hindu Ruang rawat _______________
Buddha / Lainnya ____________ * Kelas __________________
Status Perkawinan : Kawin / Tidak Kawin * Sebab dirawat ________________
Pekerjaan : PNS / Wiraswasta / Pegawai Swasta Bagian : Penyakit Dalam / Bedah / Obgyn
Mahasiswa / Pelajar / Lainnya_____ * / Anak / THT / mata / Kulit dan
Nama keluarga terdekat : Kelamin / Syaraf / Psikiatri /
Alamat : Paru / ICU / Jiwa / Gigi dan Mulut
Nama pasangan : Orthopedi / Jantung / Geriatri
Pekerjaan : / Lainnya _____________ *
Umur :

*) coret yang tidak perlu.

Diagnosa Nama Penyakit Kode ICD 10

Tindakan Kode ICD 9

Anestesi yang Diberikan

Halaman 1 dari 2
 Infeksi Nosokomial dan penyebabnya ( jika ada )

Tranfusi Darah ( jika ada )

Golongan darah : _______ Resus : ______ Jumlah : ________ cc

Keadaan Keluar : sembuh / membaik / Cara keluar : atas persetujuan / pulang paksa /
meninggal sebelum 48 jam / meniinggal meninggal / pindah atau rujuk ke rumah sakit
sesudah 48 jam * __________________
Nama dan Tanda Tangan Dokter Penanggung Jawab Pasien

*) coret yang tidak perlu

Halaman 2 dari 2