RS PIP MAKASSAR

Jl. Tentara Pelajar No.173, Makassar 90172

Telp : 0411-3616975

MR. 0/RI/X/2021

Nama Lengkap :

Tanggal lahir : Laki-laki

PERSETUJUAN RAWAT INAP Perempuan
No. Rekam Medis :
GENERAL CONSENT
Ruang/Kelas :

DATA UMUM PASIEN / PATIENT DETAILS

Nama Lengkap :…………………………………………………………………………………
No. RM :…………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin :…………………………………………………………………………………
Tanggal Lahir :…………………………………………………………………………………
Agama :…………………………………………………………………………………
Alamat Lengkap :…………………………………………………………………………………
No. Telepon :…………………………………………………………………………………
NIK :………………………………………………………………………………….

PENANGGUNG JAWAB PASIEN (bisa mendapat/mengetahui tentang informasi dan keadaan klinis
pasien)
Nama Lengkap :…………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin :…………………………………………………………………………………
Alamat Lengkap :…………………………………………………………………………………
No. Telepon :…………………………………………………………………………………
Hubungan Dengan :…………………………………………………………………………………
Keluarga

DATA SOSIAL, EKONOMI DAN FUNGSIONAL PASIEN

Cara Bayar :…………………………………………………………………………………
Tinggal Dengan Siapa :…………………………………………………………………………………
Penggunaan Alat :…………………………………………………………………………………
Bantu

A. Kondisi Pelayanan Umum

General Conditional Of Service

1. Selama dalam masa perawatan di RS PIP Makassar, Pasien/keluarga bersedia menerima informasi terkait
dengan pemeriksaan yang akan dilakukan dan tindakan medis, perawatan serta pemeriksaan penunjang lainnya.
2. Selama dalam perwatan RS PIP Makassar, pasien yang memerlukan tindakan medis invasius akan diberikan
penjelasan oleh tim medis yang merawat sebelum pasien menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan
tersebut.
3. Selama dalam perawatan RS PIP Makassar, pasien dianjurkan untuk tidak mengenakan atau menyimpan
barang berharga, kehilangan ataupun kerusakan barang bukan merupakan tanggung Jawab RS PIP Makassar.
4. Pasien dan keluarga bersedia mengikuti peraturan dan ketentuan yang berlaku di RS PIP Makassar.
5. Pasien dan keluarga dapat memilih kelas ruangan perawatan yang tersedia di RS PIP Makassar, berdasarkan
pola tarif yang berlaku sesuai dengan hak perawatan yang ditanggung asuransi kesehatan atau perusahaan.
 RS PIP MAKASSAR
Jl. Tentara Pelajar No.173, Makassar 90172
Telp : 0411-3616975

6. Saya memahami informasi yang diberikan kepada saya/keluarga saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium
dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis, dan rumah sakit yang akan menjaga
kerahasiannya.
7. Saya memberi wewenang kepada rumah sakit untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan
dan pengobatan bila diperlukan untuk proses klaim asuransi/perusahaan dan atau lembaga pemerintah.

B. Kewajiban Administrasi Keuangan

1. Selama perawatan di RS PIP Makassar, pasien umum bersedia menanggung semua biaya yang telah
dilakukan/diberikan..
2. Selama perawatan di RS PIP Makassar, pasien atau keluarga bersedia menyelesaikan kewajiban setelah pasien
diizinkan pulang.
3. Selama perawatan di RS PIP Makassar, pasien yang menggunakan asuransi swasta besedia melengkapi
persyaratan administrasi dalam waktu 1x24 jam dan membayar kelebihan selisih biaya dari yang ditanggung.
4. Pasien JKN bersedia melengkapi persyaratan administrasi dalam waktu 3x24 jam, dan membayar kelebihan
selisih dari biaya yang ditanggung jika menempati kelas yang lebih tinggi dari hak kelasnya.

Saya mendapatkan kesempatan untuk bertanya dan telah mengerti mengenai peraturan umum dan kewajiban
administrasi keuangan. Saya juga telah mendapat informasi mengenai :

Saya menyatakan BERSEDIA / MENOLAK* DIRAWAT INAP di RS PIP Makassar.

Jika menolak, alasan menolak :……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

*Coret yang tidak perlu.

Makassar, / / , Jam : WITA

Petugas Pasien / Keluarga Pasien

( ) ( )
Nama lengkap & Tanda tangan Nama lengkap & Tanda tangan
 RS PIP MAKASSAR
Jl. Tentara Pelajar No.173, Makassar 90172
Telp : 0411-3616975

MR.1/RI/X/2021

RINGKASAN MASUK DAN KELUAR

Nama Lengkap : No.Rekam Medis

Tempat / Tgl. Lahir : Umur :
Nik :
Pendidikan : Nomor Kartu :
Pekerjaan : Nomor SJP / SEP :
Alamat Lengkap : Perusahaan :
Nomor Telp./ Hp :
Status Perkawinan : Cara Penerimaan :
Agama :
Jenis Kelamin : Cara Masuk :
Penanggung Jawab Pembayaran
Nama Lengkap : Tanggal Bulan Tahun
Alamat Lengkap : Tanggal Masuk
Nomor Telp./ Hp : Jam :
Hubungan Keluarga : Dipindahkan
Keluarga Terdekat : Ke Ruang
Alamat Lengkap/
: Tanggal Bulan Tahun
Nomor Telp./ Hp
Bagian Ruang Rawat Kelas/Kamar Tanggal Keluar
Jam:

Diagnosis masuk : Lama dirawat : Hari

Diagnosis Utama/Akhir Kode ICD

Ditulis dengan Huruf Balok
No. Nama Diagnosa Penyerta Kode ICD
1.
Diagnosis Skekunder
( Komplikasi + Penyerta ) 2.
Ditulis dengan 3.
Huruf Balok
4.
5.
Penyebab Luar Cidera & Keracunan/Monologi Neoplasma :
Golongan Jenis
Nama Operasi / Tindakan Tanggal Kode ICD
Operasi Anastesi

Infeksi Nosokomial : Penyebab Infeksi :

Imunisasi yang diperoleh selama dirawat :

Tranfusi Darah : ___________Ya / Tidak

Keadaan Keluar : Cara Keluar :

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP):

( )
Nama Lengkap & Tanda tangan
 RS PIP MAKASSAR
Jl. Tentara Pelajar No.173, Makassar 90172
Telp : 0411-3616975
MR.2/RI/X/2021
Nama Lengkap :

RESUME MEDIS Tgl. Lahir : Lk/Pr

No. Rekam Medis :
Ruang/Kelas :
Tanggal Masuk :
Tanggal Keluar :
Diagnosa Primer :
Ringkasan Riwayat :
Penyakit

Pemeriksaan Fisik :

Pemeriksaan :
Penunjang
Diagnostik Terpenting

Tindakan Terapi / :
Medikamentosa

Hasil Konsultasi :

Kondisi Pasien Saat :

Pulang
Tindak Lanjut :

Diagnosa 1. ICD 10 :
2.
3.
4.

Tindakan 1. ICD 9 CM :
2.
3.
4.
5.

Makassar, / / , Jam : WITA

Dokter yang merawat,

( )
Nama lengkap & Tanda tangan

MR.4/RI/X/2021
 RS PIP MAKASSAR
Jl. Tentara Pelajar No.173, Makassar 90172
Telp : 0411-3616975

Nama :
CATATAN PERKEMBANGAN No. RM :
Ruangan :

CATATAN PERKEMBANGAN Nama dan

TGL/JAM PROFESI S (Subjective) O (Objective) A (Assessment) P INSTRUKSI TERAPI Tanda
(Planning) tangan

Keterangan :
S (Subjective) : Keluhan pasien
O (Objective) : Pemeriksaan dan hasil penunjang
lainnya A (Assessment): Penilaian terkini
P (Planning) : Rencana dan tindakan
 RS PIP MAKASSAR
Jl. Tentara Pelajar No.173, Makassar 90172
Telp : 0411-3616975

MR.5/RI/X/2021

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP

Beri tanda () pada kolom yang sesuai:
Sumber informasi:  Pasien  Orang lain, Nama: ............................................ Hubungan dengan pasien: .............................................
Tanggal pengkajian: ....... / ......... / 20 ....., Pukul ................. Cara masuk:  Berjalan  Kursi roda  Brankar
Asal pasien:  Poliklinik  IGD  RR  ICU/HCU
Hasil pemeriksaan yang dibawa:  Lab ...........................................  Radiologi .........................................  Lain-lain.......................
Obat-obatan dari rumah:
No Nama Obat Dosis Waktu Jumlah

I. RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan utama: ..........................................................................................................................................................................................

1. Riwayat kesehatan sekarang: .............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................
Diagnosis Masuk : ...............................................................................................................................................................................
2. Riwayat medis yang pernah dialami (tandai yang sesuai):
 GangguanTiroid
 GangguanJantung
 Penyakit Autoimun……
 Hipertensi
 Hernia (operasi/tidak)
 Tuberkulosis
 Hepatitis A/B/C/D/E
 Batuk Lama
 Gangguan saluran cerna dan/atau empedu
 Asthma/Bronkhitis/Pneumonia/Emfisema
 Diare/Tifoid/Demam Berdarah
 RiwayatKecelakaan
 Gangguan ginjal/Prostat/Kandung kemih
 Stroke/Paralisis
 Dialisis
 KejangDemam
 Penyakit menular seksual
 Fraktur/Dislokasi/Artritis/Sendikittidak stabil
 Lain-lain…………………………………………..
 Diabetes
Dirawat di rumah sakit terakhir kali…………………………………………………selama……….hari
3. Kebiasaan:  Rokok  Obat-obatan  Alkohol  Ketergantungan obat/alkohol  Tdk ada ketergantungan
4. Riwayat alergi:  Tidak  Ya, ...........................................................................................................................................................
II. TINGKAT KESADARAN

1. Glasgow Coma Scale: ............................. E ................. M ................. V .................

2. Kesadaran:  Composmentis  Somnolen  Sopor  Koma  ..........................................................
III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda Vital: TD: ................... mmHg P: .............. x/mnt N: ..................... x/mnt S: ..................... oCNyeri: …………(VAS)
Kualitas nadi:  0  1+  2+  3+  4+  teratur  tidak teratur
Posisi saat diukur:.................................................................. Tinggi Badan ................ cm Berat Badan: ……………kg

2. Rambut dan kepala:  bersih  kotor  ada benjolan  mudah tercabut  Lain-lain ......................................................
 luka, kondisi luka ..................................................................
3. Mata:  tdk ada keluhan  sekret  lensa kontak  kacamata  sklera ikhterik cekung, Kanan - Kiri
 konjungtiva pucat  konjungtiva pink  foto-fobia  diplopia  rabun dekat  rabun jauh
 pupil isokhor  pupil anisokhor  pupil reaktif  pupil non-reaktif
 glaukoma  katarak  riwayat keduanya  kerusakan penglihatan .........................................................
4. Hidung:  tidak ada masalah  epistaksis  asimetris lain-lain ........................................................
5. Telinga:  bersih  kotor  tinitus  sekret, warna .................................... Bau .............................................................
 pendengaran normal, tanpa alat bantu  dengan alat bantu  berdengung  kehilangan pendengaran
6. Mulut:  bersih  kotor  berbau  stomatitis  sakit menelan  luka .................................................
Labio:  mukosa lembab  mukosa kering  stomatitis
Lidah:  bersih  kotor  hiperemik  luka
Gigi:  bersih  kotor  karies  gigi palsu  sakit gigi  gusi berdarah  .......
 RS PIP MAKASSAR
Jl. Tentara Pelajar No.173, Makassar 90172
Telp : 0411-3616975

Faring:  pembengkakan tonsil  hiperemik

7. Leher:  tidak ada kelainan  kaku kuduk  distensi vena jugularis  stoma  ada benjolan
 pembesaran kelenjar tiroid  pembesaran kelenjar limfe sulit menelan
8. Dada:  tidak ada keluhan  nyeri dada  berdebar-debar  defisiensi trakea
 Batuk  hemoptisis  sputum, warna .................................... encer  kental
Bentuk Dada :  AP/Lat = 1:2  Barrel Chest  Funnel Chest  Pigeon Chest
Ekspansi Dada :  Simetris  Tdk simetris  Kedalaman .................... Fremitus ................................................
Retraksi Dada :  Ya  Tidak
Payudara :  tidak ada kelainan  ada benjolan  puting tenggelam  ...................................................
Pola Napas:  Cheynestokes  kusmaul  Apneu  Normopneu  otot asesoris
 cuping hidung
Bunyi Napas :  Vesikuler  Bronkovesikuler  Ronchi/Rales  wheezing Stridor
Jantung : ictus cordis, lokasi ....................................................................
Bunyi Jantung : S1/S2 murni reguler  ireguler  murmur  gallop
9. Abdomen:  Datar  Ascites, Lingkar perut: ….cm  Cekung  Cembung
 Defans muscular  Soepel  Distensi abdomen  Hepatomegali
 massa nyeri tekan sonor/hipersonor timpani
 Lain-lain ................................................................................................................................................................
Turgor:  baik  buruk
Bising usus:  normal  tidak ada  hiperaktif  minimal Frek ...........x/mnt
Stoma:  tidak ada  Ada, jenis ................................ Kondisi: .................................................................................
Vesika urinari  teraba  tidak teraba
10. Genitalia:  kotor  bersih
Pengeluaran cairan:  tidak ada  ada, jumlah ........................................ cc
Uretra:  hipospadia  sekret  lain-lain ......................................................................................................................
Alat bantu berkemih:  tidak ada  Inserted/Kondom kateter, hari ke ......................
Anus:  t.a.k  haemoroid  lesi  perdarahan  prolaps  iritasi
 lain-lain ......................................
11. Ekstremitas:  t.a.k  gerak bebas  gerakan terbatas, karena....................................................... ...........................
 Parestesia  Paralisis  hemiparese  Paraparese  nyeri otot  Kaku otot  Lemah otot
 Nyeri sendi  Inkoordinasi  Kelelahan  Amputasi  Deformitas  Kebas
 Tremor, pada ................................... .  Spider neavi  tidak ada kelainan  lain-lain ...............................................
Bentuk:  simetris  asimetris Warna ................................ Tanda Hoffman’s ....................................................
Punggung kuku:  normal  cekung  cembung  clubbing  warna..........................................
Persendian:  t.a.k  kontraktur  pembengkakan
Kulit:  t.a.k  pucat  sianosis  ikhterik  elastis/tdk elastis*  kemerahan/Ruam  laserasi
 Ekimosis  Jaringan parut  Melepuh  Luka bakar ....... %, derajat .............  Lesi, kondisi ...............................
Sirkulasi:  hangat dingin  berkeringat  CRT .....dtk  Edema, grade .............................

Tonus Otot: Kekuatan motorik: ROM:

0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5
12. Punggung: bentuk tulang belakang:  lurus  lordosis  kifosis  skoliosis
Kulit :  t.a.k.  Lesi/luka, kondisi .....................................................................................................................
Warna:  normal  kemerahan  pucat  nyeri punggung
IV. PENGKAJIAN RISIKO JATUH, INTEGRITAS KULIT, NYERI, LUKA, DAN NEUROSENSORI
1. a. Risiko Jatuh (Morse Fall Scale) Skor : ……………………………………………….(Gunakan form asesmen risiko jatuh dewasa)
2. b. Risiko Integritas Kulit(Norton Skin Integrity Risk Assessment)
KRITERIA 0 1 2 3 SKOR

Mobilitas Mandiri penuh Agak terbatas Sangat terbatas Immobile

Kadang
Status Mental Terjaga penuh Sangat bingung Letargi/Koma
bingung Interpretasi skor :
Baik; habis 75% Cukup; 50-74%
Status Nutrisi Buruk; <50% porsi Per selang/IV
porsi porsi
Kondisi Kulit Secara Abrasi/keme- Turgor buruk, 1.9 risiko rendah/sedang
Turgor baik Kering,atropi
Umum rahan edema, eritema
Urinari dan
Inkontinensi Tidak ada Urinari Fekal
Fekal
≥ 10 risiko tinggi
Kondisi Fisik Secara
Baik Cukup Buruk Sangat buruk
Umum
TOTAL
 RS PIP MAKASSAR
Jl. Tentara Pelajar No.173, Makassar 90172
Telp : 0411-3616975

3. Pengkajian Nyeri  Nyeri  Tidak nyeri

Provokes/Pemicu ................................................................................... Pattern/Pola:  Menetap  Intermitten  Situasional
Quality .................................................................................... Regio ..............................................................................................
Scale ......................................... (metode : Wong Baker Faces Pain Rating Scale – Numeric Rating Scale)
(Gunakan form asesmen nyeri sesuai kebutuhan)
Time .............................................................................................
Ekspresi wajah: ...................................................................................... Menjaga area yg sakit ........................................................
Nyeri memengaruhi:  tidur  aktivitas fisik  nafsu makan  konsentrasi  emosi
Cara mengatasi nyeri: .........................................................................................................................................................................
4. Pengkajian Luka  Tidak ada luka saat ini  Ada luka

NOMOR LUKA #1 #2 #3 #4 #5 #6

LOKASI

UKURAN

STAGE

DRAINAGE/ODOR

5. Neurosensori  Tidak ada masalah neurosensori saat ini  Ada masalah neurosensori
Rasa ingin pingsan:  Ya  Tidak Sakit kepala:  Tidak  Ya , lokasi ..................... frekuensi .......................
Berdengung:  Ya  Tidak Stroke/Cedera otak:  Ya  Tidak Kejang:  Tidak  Ya, frekuensi ..................................
Orientasi waktu .................................. Tempat .................................. Orang ..................................
Riwayat demam  Tidak  Ya , terakhir ............................................................................. Menggigil:  Ya  Tidak
Facial drop Ya  Tidak Refleks patella ka/ki : ................................ Refleks tendon dalam bisep/trisep: .........................
Kernig sign Ya  Tidak Babinski  Ya  Tidak Chaddock:  Ya  Tidak Brudinsky:  Ya  Tidak
Genggaman tangan: ............................................ Pemeriksaan Nervus Karnial:
Nervus I: ................................................................ Nervus II:................................................. Nervus III, IV, VI:...................................
Nervus V: .............................................................. Nervus VII: ............................................. Nervus VIII:..........................................
Nervus IX: ............................................................ Nervus X: ............................................... Nervus XI: ............................................
Nervus XII: ................................................................
V. POLA AKTIVITAS HARIAN DAN STATUS FUNGSIONAL
1. Istirahat dan Tidur
 tidak ada kelainan  sulit tidur  gelisah  tidak memuaskan saat bangun  sering terbangun malam hari
 dibantu obat  tanpa obat Insomnia:  Ya Tidak
Hal lain...................................................................................................................................................................................................
2. Makan dan Minum  t.a.kKeluhan: mual  muntah  anoreksia  lain-lain ........................................
Makan .................. x/hr Jenis: ................................................ Pantangan ......................................................................
Porsi yang dihabiskan .............................................................. Alergi .............................................................................................
Diet khusus:  tidak  Ya, jenis ......................................... Jumlah kalori ................... BB terakhir.......... kg Sekarang .........kg
Diet per .....  oral  selang/tube, jumlah ............cc / hari  akses IV
Minum .................. cc/hr Jenis .................................................................
Akses intravena  Ya  Tidak
 Perifer, IV-cath no. .......... G  Central line: CVC/PICC* Ukuran .............................
 Lokasi  Terapi cairan ........................ ........... tetes/menit makro/mikro *
3. Eliminasi: BAB: Frekuensi BAB: ........ x/hr  keras  lunak  encer tdk berbentuk
Warna ........................................  berlendir  darah segar  tanpa lendir & darah
Terakhir BAB ............... hari yang lalu  Diare  Konstipasi  Riw.Melena  Obat laksatif ...............................
Frekuensi BAK: ....... x/hr  biasa  rasa terbakar  disuria  inkontinensia  urgensi
 keseringan  nokturia  putus-putus  retensi  tidak puas  frek. berubah
Gangguan di atas dialami sejak ........... hari yang lalu  Diuretik .........................................  Warna urin....... Jumlah .............
 RS PIP MAKASSAR
Jl. Tentara Pelajar No.173, Makassar 90172
Telp : 0411-3616975

Riwayat penyakit ginjal/saluran kencing:  Ya  Tidak

4. Kebersihan Diri  t.a.k
Mandi ............ x/hari Sikat gigi ........... x/hari Keramas ..................... x/minggu
5. Olahraga:  rutin,…………………  jarang  tidak pernah
6. Aktivitas secara umum: respon terhadap aktivitas:  t.a.k  berdebar-debar  nyeri dada  sesak
Aktivitas yang perlu dibantu: ...........................................................................................................................................................
7. Identifikasi Derajat Ketergantungan
Skor Barthel Index : ……………. (Gunakan Form Khusus MR.5.22 Barthel Index)
VI. RESPON EMOSI, RIWAYAT SOSIAL-EKONOMI-BUDAYA-SPIRITUAL
 Tidak ada masalah terkait emosi, sosio-ekonomi-budaya-spiritual  Ada masalah
1. Respon Emosi
 takut terhadap terapi/pembedahan/lingkungan RS  gelisah  menangis
 senang  rendah diri  sedih
 marah / tegang  mudah tersinggung  cemas
 tidak mampu menahan diri / hiperaktif  acuh tak acuh  tenang
2. Riwayat Sosial-Ekonomi
Tinggal di:  rumah sendiri  apartemen  kos  kontrakan  asrama/barak  lain-lain
Tinggal bersama:  suami/istri  orang tua  anak  saudara  keluarga  lain-lain .......................
Pekerjaan: ................................................................ Situasi kerja:  memuaskan  tertekan/stresful  membosankan
Status pernikahan ...................................
Peran dalam struktur keluarga ........................................ Konflik/masalah dalam keluarga .................................................................
Kehidupan sosial:  t.a.k  menarik diri  isolasi sosial Fobia/ketakutan ............................................................
Agama: ......................................... Menjalankan ibadah  Ya  Tidak  Kadang-kadang  Butuh bantuan pemuka
agama
Keyakinan terhadap penyembuhan ...................................................................................................................................................
Nilai – nilai dan kepercayaan pasien :………………………………………………………………………………………………………..
3. Komunikasi
a. Verbal:  normal  afasia  gagap  parau  pelo
b. Non verbal:  gambar  isyarat  tulisan
c. Alat bantu komunikasi ................................................................. Perubahan bicara secara umum .........................................
4. Seksual
Aktif melakukan hubungan seksual:  Ya  Tidak Respon terhadap hubungan:  Memuaskan  Menakutkan  Lain .................
Penggunaan kondom:  Ya  Tidak Masalah dalam hubungan: .............................................................................
Perubahan terakhir dalam frekuensi/minat .........................................................................................................................................

VII. TINGKAT PENGETAHUAN DAN KEBUTUHAN PENDIDIKAN KESEHATAN

1. Riwayat Pendidikan:
Pendidikan terakhir:  SD  SMP  SMA  Perguruan Tinggi  Tidak berpendidikan
Bahasa utama:  bahasa Indonesia  bahasa daerah ............................................  Bahasa asing.........................
2. Tingkat Pengetahuan tentang:
 Penyakit yang diderita  Ya Tidak
 Tindakan pengobatan & perawatan yang diberikan  Ya  Tidak
 Perencanaan Diet dan menu  Ya  Tidak
 Perubahan aktivitas sehari-hari  Ya  Tidak
 Perawatan setelah di rumah  Ya  Tidak
3. Kebutuhan Pendidikan Kesehatan
 Penyakit saat ini  Aktivitas/Latihan/Teknik Rehabilitasi
 Rencana perawatan  Kebersihan Diri/Grooming
 Obat/medikasi  Perubahan Posisi
 Diet/Nutrisi  Kontrol Lanjutan
 Management/Kontrol Nyeri (disertai brosur)  Sumber Komunitas
 Alat-alat medis/bantu  Lain-lain ................................................................................................

VIII. MASALAH KEPERAWATAN (NANDA INTERNATIONAL)

DOMAIN 1: PENINGKATAN KESEHATAN DOMAIN 4: AKTIVITAS/ISTIRAHAT DOMAIN 8: SEKSUALITAS

 Manajemen Regimen Terapeutik  Gangguan Pola Tidur  Disfungsi Seksual

 RS PIP MAKASSAR
Jl. Tentara Pelajar No.173, Makassar 90172
Telp : 0411-3616975

Efektif/Tdk Efektif*  Kerusakan Mobilitas Fisik  Pola Seksual Tidak Efektif

 Pemeliharaan Kesehatan Tidak Efektif  Penurunan Curah Jantung DOMAIN 9: KOPING/TOLERANSI
 ..............................................................  Pola Napas Tidak Efektif TERHADAP STRES
DOMAIN 2: NUTRISI  Intoleransi Aktivitas  Cemas
 Pola Makan Bayi Tidak Efektif  Perfusi jaringan Tidak Efektif (Spesifik:  Koping Tidak Efektif
 Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang Dari Renal, Serebral, Kardiopulmonal,  ..............................................................
Kebutuhan Gastrointestinal, Perifer*) DOMAIN 10: PRINSIP HIDUP
 Ketidakseimbangan Nutrisi: Lebih Dari  Kurang Perawatan Diri  Spritual Distress
Kebutuhan Berpakaian/Berhias, Mandi/Kebersihan,  ..............................................................
 Risiko Ketidakseimbangan Nutrisi Lebih Makan, Toileting* DOMAIN 11:
Dari Kebutuhan  .............................................................. KESELAMATAN/PERLINDUNGAN
 Kekurangan Volume Cairan DOMAIN 5: PERSEPSI/KOGNISI  Risiko Infeksi
 Risiko Kekurangan Cairan  Gangguan Sensori/Persepsi (Spesifik:  Risiko Jatuh
 Kelebihan Volume Cairan Visual, Auditori, Kinestetik, Gustatori,  Kerusakan Integritas Kulit (Aktual/Risiko)
 .............................................................. Taktil)  Hipotermia
DOMAIN 3: ELIMINASI DAN PELEPASAN  Kurang Pengetahuan (Spesifik)  Hipertermia
 Retensi Urin  Kerusakan Komunikasi Verbal  ..............................................................
 Inkontinensia Urin Total  .............................................................. DOMAIN 12: KENYAMANAN
 Inkontinensia Urin Fungsional DOMAIN 6: PERSEPSI DIRI  Nyeri Akut
 Inkontinensia Urin Stres  Putus Asa  Nyeri Kronik
 Inkontinensia Urin Dorongan  Harga Diri Rendah (Kronis/Situasional)  Isolasi Sosial
 Inkontinensia Urin Refleks  Gangguan Citra Tubuh  ..............................................................
 Inkontinensia Usus  .............................................................. DOMAIN 13:
 Diare DOMAIN 7: PERAN HUBUNGAN PERTUMBUHAN/PERKEMBANGAN
 Konstipasi  Konflik Peran Orang Tua  Keterlambatan Tumbuh Kembang
 ..............................................................  Kerusakan Interaksi Sosial ..............................................................
 ..............................................................

Pengkajian Oleh ................................................ Tanggal ..... / ..... / 20..... Pukul ...... : ...... WITA Tanda Tangan...................................

Dilengkapi Oleh ................................................ Tanggal ..... / ..... / 20..... Pukul ...... : ...... WITA Tanda Tangan...................................

Mengetahui Perawat Primer ................................................................... Tanda Tangan .................................................

 RS PIP MAKASSAR
Jl. Tentara Pelajar No.173, Makassar 90172
Telp : 0411-3616975

MR.6/RI/X/2021
Nama Lengkap Pasien :

CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI Tanggal Lahir :

PASIEN / KELUARGA
No. RM :
Ruangan / Poliklinik :
Kebutuhan Edukasi
1.  Edukasi Proses Penyakit 7.  Edukasi Pre dan Post Operasi
2.  Edukasi Penggunaan Obat 8.  Pencegahan Risiko Jatuh
3.  Edukasi Penggunaan Peralatan Medis 9.  Prosedur Tindakan
4.  Edukasi Manajemen Nyeri 10. Persiapan Pulang (Perawatan Di Rumah)
5.  Edukasi Diet 11. ……………………………………………………………..
6.  Edukasi Teknik Rehabilitasi 12. ………………………………………………………………
Hambatan Belajar
1.  Tidak Ada 6.  Hambatan Emosi
2.  Pandangan Terbatas 7.  Keterbatasan Fisik
3. Hambatan Bahasa 8. Pertimbangan Budaya Dalam Perawatan / Pantangan
 Tidak  Tidak
 Ya : ……………………………….  Ya : ……………………………………………………..
4.  Kognisi Terbatas 9.  Tidak Bisa Membaca
5.  Pendengaran Terbatas
Kesiapan Belajar Tanggal dan Tanda Tangan
1.  Siap
2.  Tertarik
3.  Tidak Tertarik
4.  Tidak Mampu
Penerima Edukasi Metode Pembelajaran Media Edukasi Evaluasi Pembelajaran
1. Pasien 1. Diskusi 1. Tidak Ada 1. Pemahaman secara verbal
2. Pasangan (Istri/Suami) 2. Tertulis/Makalah 2. Leaflet 2. Demonstrasi Ulang
3. Orang Tua 3. Demonstrasi 3. Booklet 3. Butuh Penguatan
4. Saudara Kandung 4. Video 4. Flipchart/lempar balik
5. Lain-lain 5. Lain-lain 5. Audiovisual

;
 RS PIP MAKASSAR
Jl. Tentara Pelajar No.173, Makassar 90172
Telp : 0411-3616975

MR.7/RI/X/2021
FORMULIR DPJP DAN CASE MANAGER

NAMA : NO. REKAM MEDIS :

TANGGAL LAHIR : STATUS :

DIAGNOSA MEDIS : Lain – lain :

DPJP : Ttd :

TIM DPJP (PPDDS DAN DOKTER RUANGAN

1.

2.

TANGGAL
RAWAT BERSAMA

DPJP UTAMA :
DPJP :
DPJP :
DPJP :
DPJP :

PERALIHAN DPJP UTAMA

DPJP PERALIHAN : Ttd

TANGGAL :

ALASAN :

PERALIHAN DPJP UTAMA :

CASE MANAGER
CASE MANAGER 1 : Ttd

CASE MANAGER 2 : Ttd

 RS PIP MAKASSAR
Jl. Tentara Pelajar No.173, Makassar 90172
Telp : 0411-3616975

MR.8/RI/X/2021

Nama : No. RM :
HASIL
PEMERIKSAAN Tgl. Lahir / Umur :
LABORATORIUM Ruang Rawat Terakhir :
DAN PATOLOGI
ANATOMI Jenis Kelamin :
Badan Jaminan :

Tanggal
Hasil Pemeriksaan Pemeriksaan / Laboran

(…………………………………..)
Tanda tangan dan Nama jelas

Tanggal Hasil Pemeriksaan

Pemeriksaan / Laboran

(…………………………………..)
Tanda tangan dan Nama jelas

Tanggal Hasil Pemeriksaan

Pemeriksaan / Laboran

(…………………………………..)
Tanda tangan dan Nama jelas

Tanggal Hasil Pemeriksaan

Pemeriksaan / Laboran

(…………………………………..)
Tanda tangan dan Nama jelas
 RS PIP MAKASSAR
Jl. Tentara Pelajar No.173, Makassar 90172
Telp : 0411-3616975

Nama : Nama Lengkap : No. RM :

HASIL GIZI PASIEN
PENGKAJIAN Tgl. Lahir : Lk/Pr
PEMERIKSAAN
DEWASA Tgl. Lahir / Umur :
LABORATORIUM No. Rekam Medis : Ruang Rawat Terakhir :
DAN PATOLOGI Alamat Lengkap :
ANATOMI Jenis Kelamin :
Badan Jaminan :

Tanggal
Hasil Pemeriksaan Pemeriksaan / Laboran

(…………………………………..)
Tanda tangan dan Nama jelas

Tanggal Hasil Pemeriksaan

Pemeriksaan / Laboran

(…………………………………..)
Tanda tangan dan Nama jelas

Tanggal Hasil Pemeriksaan

Pemeriksaan / Laboran

(…………………………………..)
Tanda tangan dan Nama jelas

Tanggal Hasil Pemeriksaan

Pemeriksaan / Laboran

(…………………………………..)
Tanda tangan dan Nama jelas

MR.8/RI/X/2021

MR.9/RI/X/2021
Diagnosa Medis :
Antropometri :
Berat Badan : Kg TB/PB : cm
IMT : Kg/m² LILA : cm
Tinggi Lutut : Cm
 RS PIP MAKASSAR
Jl. Tentara Pelajar No.173, Makassar 90172
Telp : 0411-3616975

1. Pasien dewasa Skor IMT dengan standar :

a. IMT 20 (<30 obese) : skor 0
b. IMT 18,5 – 20 : skor 1 ( )
c. IMT <18,5 : skor 2
2. Klasifikasi status gizi untuk anak standar grafik CDC : (BB menurut TB)
a. >90 – 100 % : skor 0
b. 70 – 90 % : skor 1 ( )
c. <70% : skor 2
3. Skor kehilangan berat badan yang tidak di rencanakan 3 – 6 bulan terakhir
a. BB hilang di < 5% : skor 0
b. Berat badan hilang 5 – 10% : skor 1 ( )
c. Berat badan hilang > 10% : skor 2
4. Skor asupan gizi untuk pasien akut
a. Ada asupan gizi di atas 5 hari : skor 0
b. Tidak ada asupan gizi > 5 hari : skor 2 ( )
Jika pasien tidak bisa di timbang maka lakukan pengukuran LILA
5. Klasiofikasi LILA untuk orang dewasa :
a. >85% : skor 0
b. 70,1 – 84, 9% : skor 1 ( )
c. <70% : skor 2
TOTAL SKOR = ………………….

Interpretasi skor :
Beresiko rendah (0) : Monitoring setelah 7 hari perawatan
Risiko menengah (1 - ≤ 3) : Monitoring asupan selam 3 hari
Risiko tinggi (> 3) : Bekerja sama dengan TIM dukungan gizi

Makassar, Tgl :.......................... jam :............

Dietisen / Ahli Gizi Ruangan

(………………………..)

MR.10/RI/X/2021

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan

Nama Pemberi Informasi

Nama Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan *

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI BERI TANDA

 RS PIP MAKASSAR
Jl. Tentara Pelajar No.173, Makassar 90172
Telp : 0411-3616975

(√)

1 Diagnosis (WD & DD)

2 Dasar Diagnosis

3 Tindakan Kedokteran Pre :

During :

Post :

4 Indikasi Tindakan Pre :

During :

Post :

5 Tata Cara

6 Tujuan

7 Risiko

8 Komplikasi

9 Prognosis

10 Alternatif & Risiko

11 Hal lain yang akan dilakukan untuk

menyelamatkan pasien seperti: transfusi dan
perluasan tindakan

Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan TTD Pemberi
informasi
kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi

(…………………
…………)

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana di atas kemudian saya beri TTD Penerima
informasi
tanda tangan di kolom kanannya, dan telah memahaminya

(…………………
…………)

* Bila pasien tidak kompeten maka yang menandatangani form ini adalah orang tua, pasangan, keluarga terdekat atau wali pasien, sehat,
usia lebih 18+ atau sudah menikah (sesuai kebijakan RS)

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama _______________________________, Tgl/Bln/Thn Lahir ________________ Jenis
Kelamin : laki-laki/perempuan*, alamat ________________________________________________________,

dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukannya tindakan _______________________________________, terhadap saya/
_______________________________, saya* Bernama _________________________________________,

Tgl/Bln/Thn Lahir _________________, Jenis Kelamin , laki-laki/perempuan*, RM___________________________________.

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan
komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran
bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan
 RS PIP MAKASSAR
Jl. Tentara Pelajar No.173, Makassar 90172
Telp : 0411-3616975

Yang Maha Esa.

Makassar, 20

Jam :

Yang menyatakan* Dokter Saksi I Saksi II

Pasien / Keluarga

(_________________) (__________________) (________________) (_______________)

 RS PIP MAKASSAR
Jl. Tentara Pelajar No.173, Makassar 90172
Telp : 0411-3616975

MR.11/RI/X/2021
TRANSFER PASIEN ANTAR RUANG
Nama Lengkap Pasien: No. Rekam Medis:
Tgl/Bln/Lahir: ___/____/___ Jenis Kelamin: L / P
Tanggal Masuk : Tanggal Pindah : Asal Ruang Rawat : Ruang Selanjutnya :

Dokter yang mengirim: Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP):

Diagnosis Utama Perlu menjadi perhatian

 Alergi Sebutkan : …………………………..
 MRSA
Diagnosis Sekunder Alasan pemindahan pasien :

Metode pemindahan Nama Petugas Pendamping Peralatan yang menyertai pasien saat pindah :
pasien Evakuator :___________________
Perawat :____________________
Dokter :____________________
Keadaan Pasien Saat Pindah
Keadaan Umum TD : ____mmHg P:_____x/menit Skala Nyeri:________
:________________________
Kesadaran : GCS E___M___V___ Nadi :___x/menit S:_____oC
Pemeriksaan Fisik (Temuan yang Signifikan) Hasil Pemeriksaan Penunjang Diagnostik yang Telah Dilakukan:

Intervensi / Tindakan yang Telah Dilakukan Rencana Pengobatan Selanjutnya

Terapi saat pindah :

Nama Jumlah Dosis Frekuensi Cara Nama Jumlah Dosis Frekuensi Cara
Obat Pemberian Obat Pemberian

Makassar,…………………20……..
Jam : _________WITA Jam : _________WITA

Dokter yang mengirim Perawat Dokter yang mengirim Perawat

(………………………… (………………………………) (……………….……………) (……………………………)

)
 RS PIP MAKASSAR
Jl. Tentara Pelajar No.173, Makassar 90172
Telp : 0411-3616975

MR.11/RI/X/2021

CHECKLIST TRANSFER PASIEN ANTAR RUANG

Hari :
Tanggal :
Unit Asal :
NO () Pelaksanaan
1 Persetujuan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
2 Persetujuan Dokter Konsulen (*Bila Perlu)
Komunikasi awal dengan ruangan tujuan transfer :
a. Tersedia Fasilitas (Alat, Penunjang dan lain-lain)
b. Fasilitas yang perlu dipersiapkan di ruangan tujuan transfer
3
c. Identifikasi Pasien: Diagnosis, Kondisi terakhir, DPJP yang merawat, Alasan transfer
d. Waktu akan dilakukannya transfer
e. Nama anggota tim yang akan melakukan transfer
Persiapan Tim Transfer:
a. Dokter (bila perlu)
4
b. Perawat
c. Evakuator
Persiapan Peralatan Transfer:
a. Monitor portable
b. Emergency kit box
5 c. Oksigen transport
d. Alat kesehatan yang terpasang pada pasien
e. Transfer stretcher/pat slide/kursi roda
f. lain-lain :
Persiapan Administrasi Pasien:
6 a. Berkas Rekam Medis
b. Berkas Penjamin (Asuransi BPJS/Korporasi/Umum/Lain-lain)
c. Hasil Pemeriksaan Penunjang: Laboratorium, Radiologi, lain-lain
7 Konfirmasi pasca transfer pasien dan kondisi terakhir ke DPJP
8 Konfirmasi pasca transfer pasien dan kondisi terakhie ke Konsulen (*bila perlu)
9 Kelengkapan pengisian rekam medis

Dokter Pengirim Perawat

(……………………………………….. (……………………………………………)
……)
 RS PIP MAKASSAR
Jl. Tentara Pelajar No.173, Makassar 90172
Telp : 0411-3616975

MR.12/RI/X/2021

DAFTAR VISITE DOKTER RS PIP MAKASSAR

Nama Pasien :

Lantai / Ruangan :

Dokter : a. …………………………..

b. …………………………..

c. …………………………...

d. …………………………..

NO TANGGAL JAM TANDA TANGAN SESUAI ABJAD

.
a b c d