RM.

RINGKASAN MASUK DAN KELUAR

Nama Lengkap : TN. ANSAR HASAN No.Rekam Medik 1 7 7 1 6 4

Tempat / Tgl. Lahir : BULUDDANG, 14 Desember 1986 Umur : 29 THN 8 BLN
Pendidikan : S1 Nomor Kartu : 8000100602482060
Pekerjaan : Swasta Nomor SJP / SEP :-
Alamat Lengkap : ASRAMA MATTOANGING K4/4 Perusahaan :
Nomor Telp./ Hp : 085242825445 PT.CARREFOUR DAYA MAKASSAR
Status Perkawinan : Kawin Cara Penerimaan Melalui :
Agama : Islam IGD
Jenis Kelamin : Laki-Laki Cara Masuk dikirim oleh :
Penanggung Jawab Pembayaran Datang Sendiri
Nama Lengkap : PT. ASURANSI UMUM MEGA Tanggal Bulan Tahun
Alamat Lengkap : JAKARTA Tanggal Masuk 1 5 0 8 1 6
Nomor Telp./ Hp : 02180662200 Jam : 10:28
Hubungan Keluarga : ASURANSI Dipindahkan
Keluarga Terdekat : NY. DEWI YULASTRI N Ke Ruang
: JL CENDRAWASI ASRAMA
Alamat Lengkap/
MATTOANGING K4/4, Telp : Tanggal Bulan Tahun
Nomor Telp./ Hp
0853436655815
Tanggal Keluar
Bagian Ruang Rawat Kelas/Kamar
Bedah Urologi PALEM II/ 116 Jam:

Diagnosis masuk : KOLIK URETER Lama dirawat : Hari

Diagnosis Utama/Akhir Kode ICD

Ditulis dengan Huruf Balok
No. Nama Diagnosa Penyerta Kode ICD
1.
Diagnosis Skekunder
( Komplikasi + Penyerta ) 2.
Ditulis dengan 3.
Huruf Balok
4.
5.
Penyebab Luar Cidera & Keracunan/Monologi Neoplasma :
Golongan Jenis
Nama Operasi / Tindakan Tanggal Kode ICD
Operasi Anastesi

Infeksi Nosokomial : Penyebab Infeksi :

Imunisasi yang diperoleh selama dirawat :

Tranfusi Darah : ___________Ya / Tidak

Keadaan Keluar : Cara Keluar :

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP):

( dr. Harry Nusaly, SpU )

Nama Lengkap & Tanda tangan