Nama : SUNARTI

NIM : 042140756
MaKul : Rekam Medis/ASIP4315

1.Jelaskan dengan singkat langkah-langkah proses pengolahan rekam medis!

2.Pemberian kode pada rekam medis pasien memiliki tujuan tertentu, coba Anda jelaskan!
3.Diskusikan dengan teman-teman Anda. Apa kegunaan indeks?
4.Diskusikan dengan teman-teman belajar Anda perlukah indeks dokter, jika perlu apa
kegunaannya!
5.Keakuratan koding dari suatu diagnosis sangat diperlukan untuk itu sangat tergantung kepada
petugas yang melakukannya. Siapakah yang menangani hal ini?

Jawaban
1. Pengelolaan yang ada di rekam medis terdiri dari :
1.)ASSEMBLING.
Bagian Assembling yaitu salah satu bagian di unit rekam medis yang berfungsi sebagai peneliti
kelengkapan isi dan perakitan dokumen rekam medis sebelum disimpan
2.)KODING
Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau kombinasi
huruf dalam angka yang mewakili komponen data.
3.)INDEKS
Indexing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat ke dalam indeks-indeks
(dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi).
4.)FILLING
Filing merupakan suatu ruangan di unit rekam medis yang bertanggung jawab terhadap
penyimpanan retensi dan pemusnahan dokumen rekam medis
5.)Analising dan Reporting
Analising dan Reporting merupakan Unit Rekam Medis (URM) yang berfungsi sebagai
penganalisis dan pelapor dalam sistem pelayanan rekam medis, sebagai penganalisis semua data
rekam medis yang masuk ke Unit Rekam Medis (URM) untuk diolah menjadi informasi yang
disajikan dalam laporan guna pengambilan keputusan manajemen dirumah. Sistem Informasi
Rumah Sakit (SIRS) diatur oleh Departemen Kesehatan RI.
2.Pemberian kode atas diagnosis klasifikasi penyakit yang berlaku dengan menggunakan ICD-10
untuk mengkode penyakit, sedangkan ICOPIM dan ICD-9-CM digunakan untuk mengkode
tindakan, serta komputer (on-line) untuk mengkode penyakit dan tindakan.

3.Indeks tindakan atau operasi berguna untuk menelusuri nomor rekam medis dan nama pasien
dengan jenis operasi yang sama, hal ini sering kali diminta oleh Komite Medik untuk audit medik,
menyusun laporan jenis operasi berdasarkan umur, jenis kelamin, wilayah/alamat, hasil pelayanan
(sembuh, dirujuk, mati <48 jam dan 48 jam), dokter yang menangani dan bagaimana cara
pembayaran pasien dalam memperoleh pelayanan tersebut

4.Perlu sekali karena indeks dokter berguna untuk mengetahui hasil akhir dari pelayanan tindakan
medis yaitu sembuh,belum sembuh, bertambah parah atau meninggal.

5.Dokter dan perawat

Tugas 1:

Buatlah Rekam Medis dari Pasien berjenis kelamin Perempuan, berumur 55 tahun di unit Jantung
sebuah rumah sakit yang diagnosa akhir pemasangan cincin (ring) sebanyak 5 titik.
 RINGKASAN MASUK DAN KELUAR
PORP: 022/0215401
MR1 :1110254.012

Namapasien : Suhartini No. Dok. Medik: 03321525

Tanggal Lahir : 15 januari 1967
Pendidikan : SD Sederajat Agama : Muslim
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jln. MayJend no.2

Nama Lengkap : Suhartini kinasih Cara Masuk dikirim :

1. Dokter

Status Perkawinan : Kawin 2. Puskesmas

3. RS.Lain

4. InstansiLain

5. KasusPolisi
6 Datang Sendiri

Nama Penanggung Jawab Tanggal Masuk :

Pembayaran Tanggal :2
Bulan : April
Darso Sumampir Tahun : 2022
Jam : 14:00
Alamat :Jln. MayJend no.2
Tanggal Keluar :
Keluarga Terdekat : Bunga Kinasih
Tanggal : 10
Bag/Spes Ruangan Kelas Bulan : Mei
Tahun : 2022
Jam : 10:00

Diagnosa Masuk : Sesak nafas Lama Dirawat : Hari

Diagnosa Utama : Sakit Jantung
AkhirdanKode Komplikasi: -

Nama Operasi-Tindakan Gol.O JenisAnesti Tanggal: 2 April 2022

No. Kode : 2514440
InfeksiNosokomial: Penyebab Infeksi:
…………………………………………. ………………………………………….

Keadaan Keluar Cara Keluar

Sembuh DiizinkanPulang √
Membaik √ PulangPaksa
BelumSembuh Lari
Mati < 48Jam Pindah RumahSakit
Mati > 48Jam Dirujuk Ke:………………….

Dokteryangmerawat : Dokter Junaedi TandaTangan

 POPRSO :
021115430.MR.
Bag. Spesialis Jantung Ruangan Dahlia No.Reg 110

ANAMNESE

Pasien di perlukan pemasangan ring jantung (stent jantung) menjadi salah satu pengobatan
efektif yang paling umum dilakukan untuk penderita jantung koroner.

PEMERIKSAAN FISIK

a. KeadaanUmum

b. Kepala -Leher

c. Jantung

d. Extremitas

e.StatusNeorologis

DIAGNOSA KERJA

Pasien memiliki riwayat penyakit jantung koroner, dan di utamakan untuk mengambil tindakan
pemasangan ring jantung.Selama masa pemulihan, Anda disarankan untuk banyak minum air
putih. Untuk mengatasi rasa sakit pada luka bekas sayatan, dokter akan memberikan obat pereda
nyeri. Di samping itu, obat antikoagulan mungkin juga bisa diberikan untuk mencegah
terbentuknya gumpalan atau bekuan darah di dalam stent.