RINGKASAN MASUK DAN KELUAR

RUMAH SAKIT GRESTELINA

MR-1
Nama Pasien : Tn. MAKMUR SALAM Nomor. Rek. Med 1 8 2 8 2 4
Tempat / Tgl. Lahir : CAMBA, 20 Juli 1967 Umur : 48 TAHUN
Pendidikan : SMA Nomor Kartu : 0000005339
Pekerjaan : KARY VALE Nomor SJP / SEP :-
: BUMI BERUA INDAH BLOK A1 NO.10
Alamat Lengkap Perusahaan :
DAYA MAKASSAR
Nomor Telp./ Hp : 082194917587 PT. VALE INDONESIA, TBK
Status Perkawinan : Kawin Cara Penerimaan Melalui :
Agama : ISLAM IGD
Jenis Kelamin : Laki-Laki Cara Masuk dikirim oleh :
Penanggung Jawab Pembayaran Datang Sendiri
Nama : PT. VALE INDONESIA Tanggal Bulan Tahun
Alamat : JAKARTA Tanggal Masuk 0 8 0 7 1 5
Nomor Telp./ Hp : 021-5249612 Jam : 21:13
Hubungan keluarga : ASURANSI Dipindahkan
Keluarga Terdekat : NY. SURIYANI Ke Ruang
Alamat/ : BUMI BERUA INDAH BLOK A1 NO.10
Tanggal Bulan Tahun
Nomor Telp./ Hp DAYA MAKASSAR, Telp : 082194917587
Bagian Ruang Rawat Kelas/Kamar Tanggal Keluar
Penyakit Dalam PALEM 1A/ 104 Jam:

Lama dirawat :
Diagnosis masuk : MALAISE CKD
Hari
Diagnosis Utama/Akhir No.ICD
Ditulis dengan Huruf Balok
No. Nama Diagnosa Penyerta No. ICD
1.
Diagnosis Skekunder
( Komplikasi + Penyerta ) 2.
Ditulis dengan 3.
Huruf Balok
4.
5.
Penyebab Luar Cidera & Keracunan/Monologi Neoplasma :
Golongan Jenis
Nama Operasi / Tindakan Tanggal No.ICD
Operasi Anastesi

Infeksi Nosokomial : Penyebab Infeksi :

Imunisasi yang diperoleh selama dirawat :

Tranfusi Darah : ___________Ya / Tidak

Keadaan Keluar : Cara Keluar :

Tanda Tangan
Dokter DPJP : Prof. DR.dr. Syakib Bakri, SpPD-KGH
Dokter DPJP

a. Penyakit atau Keadaan yang
langsung mengakibatkan
Kematian
b. Penyakit ( bila ada ) yang menjadi
lantaran timbulnya sebab kematian
tsb. Pada a. dengan menyebut
penyakit yang menjadi pokok
pangkal terakhir.
SEBAB KEMATIAN
Lamanya ( kira-kira) mulaisakit hingga
a. ____________________________ meninggal dunia
Penyakit tsb, dalam ruang a.
disebabkan oleh (akibat dari) :
b. ____________________________ _______________________________
Penyakit tsb, dalam ruang a.
disebabkan oleh (akibat dari) :
c. ____________________________ _______________________________

II Disamping penyakit tersebut diatas

terdapat pula penyakit :
Penyakit - Penyakit lain yang berarti
dan mempengaruhi pula kematian
itu, tetapi tidak ada hubungannya _______________________________
dengan penyakit- penyakit tersebut
dalam
1a.b.c
_______________________________

Keterangan Khusus Untuk :

I. MATI KARENA RUDA PAKSA (Violent Death)

a. Macam Ruda Paksa a. Bunuh diri Pembunuhan - Kecelakaan
b. Cara Kejadian RudaPaksa b. __________________________________________________
c. Sifat Jenis ( Kerusakan tubuh ) c. __________________________________________________

II. KELAHIRAN MATI

a. Apakah ini janin Lahir Mati __________________________________________________________Ya/Tidak.
b. Sebab Kelahiran mati _______________________________________________________________________

III. PERSALINAN KEHAMILAN

a. Apakah ini peristiwa persalinan _______________________________________________________Ya/Tidak.
b. Apakah ini peristiwa kehamilan________________________________________________________Ya/Tidak.

IV. OPERASI
a. Apakah ini dilakukan ________________________________________________________________Ya/Tidak.
b. Jenis operasi _______________________________________________________________________________

Makassar, ______________________,20______

Yang memberi keterangan sebab kematian

(_________________________________)
Tanda tangan dan nama jelas dokter