Mohon segera di isi dengan lengkap & huruf cetak

Fax Kembali ke No. 021-3926560 / 70 ( Jam Kerja )

asuransi

U.p : Adm Rawat Inap /

sinarmas
FORMULIR PELAPORAN RAWAT INAP
Bersama ini diinformasikan bahwa Tertanggung / Pasien dengan data sebagai berikut :
Nama Pasien
:
Tanggal masuk
:
Nama Perusahaan pada kartu
:
Nomor polis / Register
:
Nama rumah sakit
:
Nama dokter yang merawat
: ..............................................................

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Pemeriksaan yang ditemukan sehingga menganjurkan pasien harus dirawat inap:
* Anamnesa :
* Tanda-tanda vital : Suhu :
Pernapasan :
Nadi :
Tekanan Darah :
2. Karakteristik Tumor :
* Ukuran / diameter : .............................................................
* Lokasi
: .............................................................
* Jumlah
: .............................................................
* Tanda tanda lain (infeksi, warna, dll) : .........................................................................
3. Diagnosa lengkap : (mohon diisi dengan huruf cetak)
Diferensial diagnosa :
4. Menurut analisa TS, apakah penyebab diagnosa di atas ? (beri tanda pada kotak)
Trauma
Kelainan kongenital (Bawaan sejak lahir)
Bukan kelainan kongenital, alasannya ...............................................................................
Komplikasi akibat kelainan kongenital (misal infeksi pada fistula pre auricullar, dll), alasannya
.........................................................................................................................
Penyebab lainnya yaitu :
5. Diagnosa diatas diderita sejak (tgl / bln / thn) : _____ / _____ / _______

6. Operasi akan dilakukan dengan menggunakan bius : Mohon dijelaskan (beri tanda pada kotak)
Bius lokal, alasannya :.....................................................................................................
Bius umum, alasannya : .................................................................................................
7. Berdasarkan diagnosa medis diatas, apakah pasien dapat menjalani rawat jalan ? (beri tanda
pada kotak)
Dapat rawat jalan, alasannya ....................................................................................................
Tidak dapat rawat jalan, alasannya ...........................................................................................
8. Indikasi terapi : (beri tanda pada kotak)
Untuk memperbaiki estetika / kosmetik pasien, alasannya : ......................................................
Menggangu fungsi fisik, alasannya : ..........................................................................................
Lainnya, yaitu : ...........................................................................................................................
9. Perkiraan lama perawatan : ........................ hari

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Keterangan tersebut diatas adalah lengkap dan benar sesuai dengan profesi kedokteran.
Tgl / bln/ thn :_____/_____/______
Fax No : (021) 392 6560 / 61 / 70 / 71
Telepon
Fax Hotline

: (021) 23567888
: (021) 3911002 Diluar jam/hari kerja

nama jelas dan ttd dokter RS