AdMedika : Confirmation Letter Page 1 of 1

PT. Administrasi Medika

SURAT KONFIRMASI Electronic Healthcard Network
Head Office
Telkom STO Gambir, Gedung C lantai 3, 4, 5 Jl. Medan
Merdeka Selatan No. 12 Jakarta Pusat - 10110
UP : ADM RI Tel. Number : +62 21 500 811
(Mohon jawaban segera untuk penjaminan) Fax. Number : +62 21 3483 2211
Website : www.admedika.co.id

Kepada Yth,
[DR........................................]
RS. GRESTELINA - 1389
Dengan hormat,
Terima kasih anda masih memberikan kepercayaan kepada kami untuk tetap bekerja sama dalam
memberikan pelayanan kesehatan klien kami yang terdaftar dalam peserta asuransi
PT. AIA FINANCIAL (INDIVIDU) :
Nama Pasien IWAN PRASETIANTO. IR.
No. Kartu 8000100601529820
No Medical Record [.......................]

MOHON JAWABAN SELURUH PERTANYAAN DIBAWAH INI :

Berdasarkan informasi yang kami dapat dari bagian keperawatan, mohon informasi lanjut terkait :

1. Alasan pasien tetap dilakukan rawat inap sedangkan tindakan Bronchoscopy baru dilakukan

hari Ju'amat ( 2 JUNI 2017 ) ? :....................................................................................

2. Indikasi kuat rawat inap tgl 30 Mei 2017 :......................................................................

Kami mohon untuk jawaban konfirmasi diatas dapat segera di fax kembali ke No fax : (021) 38902078 ,
Up : AIAF-AZIZA . Demikianlah pemberitahuan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Hormat kami, Dokter yang merawat

[dr. Dicky Villalobos]

[Medical Advisor] (Stempel Dokter / RS)

Catatan : Surat ini bukan resume medis, saat penagihan mohon dilampirkan resume medis dan formulir klaim asuransi.
Tandatangan petugas tidak diperlukan, Surat ini diterbitkan secara otomatis.
P R I N T SAVE A COPY
8000100601529820-61312058-CL

https://webclaim.admedika.co.id/letter/l_cl_dvg.php?RefID=61312058&MedCode=008 5/30/2017