PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Soekarno Hatta No. 1 Telp. (0354) 689901 – 689905
Website : www.kedirikab.go.id
KEDIRI
Kediri, April 2022
Nomor : 800 / / 418.07 / 2022 Kepada
Sifat : Segera Yth. Kepala Kantor BPJS
Lampiran : - Kesehatan KC Kediri
Perihal : Pemutusan Hubungan Kerja di
KEDIRI

Bersama ini kami menyampaikan penonaktifan pekerja dari Badan Usaha

Bagian Umum Setda Kab Kediri dengan alasan Pemutusan Hubungan Kerja (PHK)
dengan data sebagai berikut :
N Penyebab PHK Jumlah Pekerja
o
1 Meninggal dunia -
2 Berakhir masa kerja berdasarkan perjanjian kerja -
3 Mengundurkan diri 1
4 Penyebab lain selain poin 1 sd 3 yang tidak mendapatkan -
jaminan kesehatan paling lama 6 bulan
5 PHK yang sudah ada putusan Pengadilan Hubungan Industrial -
6 PHK karena perubahan status, penggabungan atau peleburan -
perusahaan, dan pengusaha tidak bersedia menerima
pekerja/buruh di perusahaannya
7 PHK karena perusahaan pailit atau mengalami kerugian -
8 Pekerja yang mengalami sakit berkepanjangan, mengalami -
cacat akibat kecelakaan kerja dan tidak dapat melakukan
pekerjaannya setelah melampaui batas 12 (dua belas) bulan

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terimakasih.

a.n. SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM
u.b
KEPALA BAGIAN UMUM

MUSTIKA PRAYITNO ADI, S.Sos, MM

Form 1
NIP. 19760227 199602 1 001
Tembusan:
BPJS Kesehatan Cabang (berikut lampiran row data pada form 3)
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Soekarno Hatta No. 1 Telp. (0354) 689901 – 689905
Website : www.kedirikab.go.id
Form 2.
KEDIRI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

PIMPINAN PERUSAHAAN
Nomor : 800 / /418.07/2022

Nama Lengkap : MUSTIKA PRAYITNO ADI, S.Sos, MM

Nama Perusahaan : BAGIAN UMUM SETDA KAB KEDIRI
Kode BU / NomorVA : 01861100
Jabatan : KEPALA BAGIAN UMUM
No HP/alamat email : 089621988121

DENGAN INI MENYATAKAN :

1. Bahwa telah dilakukan Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap sejumlah
karyawan dan PHK atas sejumlah karyawan tersebut diusulkan untuk dinonaktifkan
dari kepesertaan JKN KIS.
2. Bahwa seluruh data/informasi/dokumen yang dilampirkan dalam surat pengajuan
penonaktifan pekerja ini adalah benar, dan Kebenaran terhadap dokumen yang
disampaikan oleh Pemberi Kerja merupakan tanggung jawab dari Pemberi Kerja.
3. Bahwa telah dilakukan sosialisasi kepada pekerja yang diusulkan untuk dinonaktifkan
terkait hak dan kewajiban yang berkaitan dengan Jaminan Kesehatan Nasional Kartu
Indonesia Sehat ( JKN-KIS)
4. Dalam hal Pemberi Kerja memberikan dokumen yang tidak benar, Pemberi Kerja
diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan Perundang-Undangan
 5. Pemberi Kerja menyetujui bahwa dalam hal adanya perselisihan antara Pekerja dan
Pemberi Kerja, kepesertaan para Pekerja yang terdaftar di BPJS Kesehatan tidak
dapat dilakukan penonaktifan
6. Apabila Pemberi Kerja melakukan penonaktifan kepada Pekerja yang berselisih maka
Form 2
seluruh risiko yang terjadi atas penonaktifan yang dilakukan menjadi tangung jawab
Badan Usaha dan melepaskan BPJS Kesehatan dari segala tuntutan hukum terhadap
penonaktifan yang dilakukan.
7. Dalam hal terjadi sengketa atau perselisihan akibat Pemutusan Hubungan Kerja,
Pemberi Kerja wajib mendaftarkan kembali Pekerjanya menjadi Peserta Program
Jaminan Kesehatan dan membayarkan iuran sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Kediri , April 2022

a.n. SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM
u.b
KEPALA BAGIAN UMUM

Materai 10.000
dan Stempel

MUSTIKA PRAYITNO ADI, S.Sos, MM

NIP. 19760227 199602 1 001
Form 3. Daftar nama pekerja yang berhenti dan telah mendapatkan sosialisasi
Ditandatangi oleh pemberi kerja dan perwakilan pekerja yang diberhentikan
( menjadi bagian Form 1 dan form 4 )

Daftar Pekerja yang dilaporkan nonaktif TANPA Jaminan Pelayanan Kesehatan paling lama 6
bulan.
Nama
: BAGIAN UMUM SEKRETARIAT DAERAH KAB. KEDIRI
Perusahaan
Kode BU / VA : 01861100

N No JKN / BPJS Nomor Nomor Alasan Pemutusan Hubungan

Nama Pegawai
o Kesehatan Pegawai Handphone Kerja (PHK)
1 WARSIH 0001997024973 - - Mengundurkan diri
2          
3          
4          
5          

Kediri, 2022 Pemberi Kerja

Perwakilan Pekerja yang Kepala Bagian Umum
diberhentikan

(...................................................) ( MUSTIKA PRAYITNO ADI, S.Sos, MM)

 Kediri, ..... April 2022

Kepada :
Yth. Sdr. KEPALA BAGIAN UMUM
di
KEDIRI

Dengan hormat, yang bertandatangan dibawah ini, saya :

Nama : WARSIH
Jabatan/bagian : STAF NON PNS
NIK : 3173057110641001

Dengan ini saya mengajukan permohonan mengundurkan diri dari Kantor

Bagian Umum, yang beralamat Jl. Soekarno Hatta No. 1, terhitung sejak tanggal
01 Mei 2022 dengan alasan diterima diperusahaan lainnya.

Demikian surat pengunduran diri ini saya buat dan saya tandatangani dengan
sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Serta saya ucapkan terimakasih dan
mohon maaf apabila selama bekerja ada kekeliruan ataupun kesalahan.

Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya

Materai
10.000
 (WARSIH)

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Soekarno Hatta No. 1 Telp. (0354) 689901 – 689905
Website : www.kedirikab.go.id
KEDIRI

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

NO: 800/ /148.07/2022

Dengan hormat, saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : MUSTIKA PRAYITNO ADI, S.Sos, MM
Jabatan : KEPALA BAGIAN UMUM
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa yang bersangkutan dibawah ini:
Nama : WARSIH
Alamat : Jl. Madrasah I RT. 005 RW. 009 Sukabumi Utara Kebon Jeruk Jakarta
Barat
Masa Kerja : 12 Bulan
Jabatan Awal : Staf
Jabatan Akhir : Staf
Alasan berhenti: Diterima di Perusahaan Lainnya

Benar telah bekerja pada perusahaan kami mulai 01 April 2021 s/d 28 April 2022 dan
selama menjadi karyawan kami telah menunjukkan dedikasi dan loyalitas yang tinggi
terhadap perusahaan.
Kami mengucapkan banyak terimakasih atas usaha dan dedikasinya yang telah
saudara berikan kepada kami Bagian Umum dan berharap semoga prestasi dan
keberhasilan menyertai saudara di waktu yang akan datang.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kediri, April 2022

a.n. SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM
u.b
KEPALA BAGIAN UMUM
MUSTIKA PRAYITNO ADI, S.Sos, MM
NIP. 19760227 199602 1 001