Direktur
Andy Pantjoro
Tembusan:
BPJS Kesehatan Cabang (berikut lampiran row data pada form 3)
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK PIMPINAN
PERUSAHAAN
Andy Pantjoro
Daftar Pekerja yang dilaporkan nonaktif tanpa Jaminan Pelayanan Kesehatan paling lama 6 bulan
Alasan Terhitung
No Nomor
N Nama Nomor Pemutusan Mulai
Kepesertaan Nomor Pegawai Kontrak
o Pegawai Handphone Hubungan Tanggal
JKN-KIS Pekerja
Kerja (PHK) (TMT)
Nemin Bin Mengundurka
1 000235883652 BGS.14.10.3210 08211013522 24/05/2023
Salim n diri
6 1 9
2
3
4
5
6
7
8
9
10