Nomor : 001/KM-SPR/08/01 Bandung, 01 Agustus 2022

Perihal : Surat Pemberitahuan Penonaktifan

Pekerja dari Pimpinan Perusahaan

Yth. Dinas Ketenagakerjaan

Jawa Barat, Bandung Barat
Di
Tempat

Bersama ini kami menyampaikan penonaktifan pekerja dari Klinik Mustopa dengan
alasan Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) dengan data sebagai berikut :

N Penyebab PHK Jumlah

o Pekerja
1 Meninggal dunia
2 Berakhir masa kerja berdasarkan perjanjian kerja √
3 Mengundurkan diri
4 Penyebab lain selain poin 1 sd 3 yang tidak mendapatkan
jaminan kesehatan paling lama 6 bulan
5 PHK yang sudah ada putusan Pengadilan Hubungan Industrial
6 PHK karena perubahan status, penggabungan atau peleburan
perusahaan, dan pengusaha tidak bersedia menerima
pekerja/buruh di perusahaannya
7 PHK karena perusahaan pailit atau mengalami kerugian
8 Pekerja yang mengalami sakit berkepanjangan, mengalami
cacat akibat kecelakaan kerja dan tidak dapat melakukan
pekerjaannya setelah melampaui batas 12 (dua belas) bulan

Demikian informasi ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik
selama ini diucapkan terimakasih.

Jabatan Pimpinan Perusahaan

Tandatangan dan stempel perusahaan

dr Irvan Mustopa

Tembusan:
BPJS Kesehatan Cabang (berikut lampiran daftar nama)
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK PIMPINAN PERUSAHAAN

Nama Lengkap : dr Irvan Mustopa

Nama Perusahaan : Klinik Mustopa
Jabatan : Penanggung Jawab
No HP/alamat email : 08112013055 / medicaglobal@vanela.co.id

DENGAN INI MENYATAKAN :

1. Bahwa telah dilakukan Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap sejumlah
karyawan dan PHK atas sejumlah karyawan tersebut diusulkan untuk dinonaktifkan
dari kepesertaan JKN KIS.
2. Bahwa seluruh data/informasi/dokumen yang dilampirkan dalam surat pengajuan
penonaktifan pekerja ini adalah benar, dan Kebenaran terhadap dokumen yang
disampaikan oleh Pemberi Kerja merupakan tanggung jawab dari Pemberi Kerja.
3. Bahwa telah dilakukan sosialisasi kepada pekerja yang diusulkan untuk
dinonaktifkan terkait hak dan kewajiban yang berkaitan dengan Jaminan Kesehatan
Nasional Kartu Indonesia Sehat ( JKN-KIS)
4. Dalam hal Pemberi Kerja memberikan dokumen yang tidak benar, Pemberi Kerja
diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan Perundang-Undangan
5. Pemberi Kerja menyetujui bahwa dalam hal adanya perselisihan antara Pekerja dan
Pemberi Kerja, kepesertaan para Pekerja yang terdaftar di BPJS Kesehatan tidak
dapat dilakukan penonaktifan
6. Apabila Pemberi Kerja melakukan penonaktifan kepada Pekerja yang berselisih
maka seluruh risiko yang terjadi atas penonaktifan yang dilakukan menjadi tangung
jawab Badan Usaha dan melepaskan BPJS Kesehatan dari segala tuntutan hukum
terhadap penonaktifan yang dilakukan.
7. Dalam hal terjadi sengketa atau perselisihan akibat Pemutusan Hubungan Kerja,
Pemberi Kerja wajib mendaftarkan kembali Pekerjanya menjadi Peserta Program
Jaminan Kesehatan dan membayarkan iuran sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Bandung, 01 Agustus 2022
Penanggung Jawab,

dr Irvan Mustopa
Daftar Pekerja yang dilaporkan nonaktif, dengan Jaminan Pelayanan Kesehatan paling lama 6 bulan

Alasan
No Terhitung Mulai
Nama Nomor Nomor Pemutusan
No Kepesertaan Tanggal (TMT)
Pegawai Pegawai Handphone Hubungan
JKN-KIS PHK
Kerja (PHK
1
2
3
4
5

Daftar Pekerja yang dilaporkan nonaktif, tanpa Jaminan Pelayanan Kesehatan paling lama 6 bulan

Alasan
No Terhitung Mulai
Nama Nomor Nomor Pemutusan
No Kepesertaan Tanggal (TMT)
Pegawai Pegawai Handphone Hubungan
JKN-KIS PHK
Kerja (PHK
1
2
3
4
5

Bandung, 01 Agustus 2022

Perwakilan Pekerja Yang Diberhentikan

Meli Indriawati
 KLINIK MUSTOPA

Jl. Ciharashas No. 10 Desa Margajaya Kec. Ngamprah

Nomor : 001/KM-Spk/08/01 Bandung, 01 Agustus 2022

Perihal : PAKLARING

Yang Bertandatangan dibawah ini bahwa:

Nama : dr Irvan Mustopa
Jabatan : Penanggung Jawab

Dengan ini menerangkan bahwa Data Pekerja sebagaimana tercantum pada

lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Surat Ini, berdasarkan
penetapan Direksi/ Pejabat yang ditunjuk 001/KM-Spk/08/01, Pekerja dinyatakan
telah habis masa kontraknya, dengan nomor kontrak 007/KM/PKWT/07-2021 ,
habis periode kontrak pada 31 Juli 2022, sehingga telah berakhir hubungan kerja
dengan Perusahaan sesuai dengan Peraturan Perusahaan.

Data Pekerja tersebut selanjutnya disampaikan penonaktifan kepesertaan JKN

kepada BPJS Kesehatan dengan Terhitung Mulai Tanggal Penonaktifan 01
Agustus 2022.

Bandung, 01 Agustus 2022

Pimpinan Perusahaan

dr Irvan Mustopa
Lampiran 5

Form 5 : Checklist dokumen pendukung yang membuktikan alasan PHK

a. Checklist Dokumen pendukung yang membuktikan alasan PHK tanpa Jaminan Pelayanan Kesehatan maksimal 6 bulan

JENIS PEM UTUSAN HUBUNGAN KERJA YANG DIJAM IN 6 BULAN T ANPA MENGIUR SESUAI
PERPRES 82 /2018 PASAL 27
Dokumen PHK karena Pekerja
No DOKUM EN PERSYARAT AN ACUAN REGULASI PHK yang PHK karena perubahan PHK karena
Pengganti mengalami sakit yang
sudah ada status, penggabungan atau
Mengalami berkepanjangan dan tidak
putusan PHI peleburan perusahaan Pailit
Kerugian mampu bekerja

salinan putusan/akta pengadilan hubungan

industrial
Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 6 Tahun 2018 Putusan
putusan pengadilan hubungan industrial yang
Putusan telah memperoleh kekuatan hukum tetap atau Pengadilan a
1
Pengadilan akta pengadilan hubungan indstrial Hubungan
Industrial
Putusan Pengadilan hubungan industrial,
dibuktikan dengan putusan/akta pengadilan Perpres 82 Tahun 2018 Tentang Jaminan Kesehatan
hubungan industrial
Surat Keputusan dari Dinas Ketenagakerjaan yang
menyatakan telah terjadi pemberhentian pekerja oleh Badan surat laporan dari
2 Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 6 Tahun 2018 a a a a a
Usaha BU ke Disnaker

Akta Notaris / Perpres 82 Tahun 2018 Tentang Jaminan Kesehatan

Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 5 Tahun 2020 a
3 tetap
Salinan Akta Notaris
Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 6 Tahun 2018
Keputusan Menteri atau Bukti Pengesahan Badan hukum
4 sesuai dengan pasal 122, pasal 123, pasal 129 dan pasal dihapus a
130 Undang-Undang Perseroan Terbatas

Surat Keputusan PHK Karyawan dari Pimpinan Perusahaan

5 yang menyatakan telah terjadi PHK sesuai Perpres 82/2018 tetap a a a a a
Pasal 27

Penetapan atau putusan PHK Karyawan disebabkan karena

perubahan status, penggabungan atau peleburan
6 SE 03 Tahun 2021 dihapus a a
perusahaan, yang telah inkracht dari Pengadilan Hubungan
Industrial

Pengumuman pada surat kabar sesuai pasal 133 Undang – a

7 dihapus
Undang Perseroan Terbatas
Dokumen perubahan status, penggabungan, atau peleburan a
8 dihapus
perusahaan yang telah diaudit oleh Akuntan Publik
Melampirkan dokumen sesuai ketentuan Peraturan OJK
9 Nomor 74/POJK.04/2016 tentang Penggabungan Usaha dihapus a
atau Peleburan Usaha Perusahaan Terbuka.
Putusan Kepailitan dari Pengadilan Perpres 82 Tahun 2018 Tentang Jaminan Kesehatan
Putusan Putusan a a
10 Salinan putusan kepailitas dari pengadilan Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 6 Tahun 2018
Pailit Kepailitan
Putusan Pailit dari Pengadilan Niaga yang telah
SE 03 Tahun 2021
berkekutan hukum tetap (inkracht)

Laporan keuangan 2 (dua) tahun terakhir yang telah diaudit

oleh Akuntan Publik atau dokumen yang telah mendapatkan
11 pengesahan dari lembaga keuangan dan lembaga hukum SE 03 Tahun 2021 dihapus a
yang menyatakan Perusahaan tersebut mengalami rugi atau
force majeure

Surat keterangan yang dikeluarkan oleh dokter

yang mempunyai kewenangan di bidangnya
diperlukan untuk menyatakan bahwa peserta
mengalami sakit yang berkepanjangan,
SE 03 Tahun 2021 Merujuk Pasal 153, Pasal 172 UU
tercantum pada resume medis sekurang-
Nomor 13 Tahun 2003 Tentang Ketenagakerjaan
kurangnya 12 (dua belas) bulan dan tidak
mampu bekerja kembali

surat keterangan dokter yang menerangkan

Surat
Pekerja mengalami sakit berkepanjangan, a
12 Keterangan penyesuaian
mengalami cacat akibat kecelakaan kerja dan
Dokter
tidak dapat melakukan pekerjaannya setelah
melampaui batas 12 (dua belas) bulan (Pasal
172)
Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 6 Tahun 2018
Surat keterangan dokter melampaui 12 (dua
belas) bulan secara terus menerus (Pasal 153)

asli surat dokter

Surat Keterangan Dokter Perpres 82 Tahun 2018 Tentang Jaminan Kesehatan
b. Checklist Dokumen pendukung yang membuktikan alasan PHK tanpa Jaminan Pelayanan Kesehatan maksimal 6 bulan

Jenis PHK Tanpa Penjaminan Pelayanan Kesehatan maksimal 6 bulan

Acuan Regulasi SE 03 Tahun 2021 dan PerBPJS 5/2020 Penyebab selain Pasal 44
No Dokumen awal Dokumen pengganti
Mengundurkan Pemecatan (sudah
Meninggal Habis Kontrak Mangkir Pensiun
Diri ada kesepakatan)
surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari
Pimpinan Perusahaan yang menerangkan PerBPJS Kesehatan Nomor 5
a narasi disesuaikan contoh terlampir √ √ √ √ √ √
pemberhentian kerja dan telah melaksanakan Tahun 2020
sosialisasi Program Jaminan Kesehatan;
daftar Pekerja yang berhenti dan telah narasi disesuaikan menjadi:
mendapatkan sosialisasi, memuat daftar Pekerja yang berhenti dan telah
sekurangnya nama, nomor kartu JKN, nomor mendapatkan sosialisasi, memuat sekurangnya
pegawai/NPP, nomor telepon, yang PerBPJS Kesehatan Nomor 5 nama, nomor kartu JKN, nomor pegawai/NPP, √ √ √ √ √
b
ditandatangani oleh kedua belah pihak Tahun 2020 nomor telepon, yang ditandatangani oleh
Pemberi kerja dan perwakilan pekerja yang
diberhentikan, dikecualikan untuk yang meninggal

Dokumen Pendukung sesuai perundang- PerBPJS Kesehatan Nomor 5

c
undangan: Tahun 2020
1 Softcopy Paklaring SE 03 Tahun 2021 dihapus √ √
Softcopy PKS : Halaman yang mencantumkan √ √
√
Pihak Pertama dan Kedua, halaman yang surat pemberhentian dari Pemberi Kerja kepada - nomor kontrak surat √
surat
2 mencantumkan masa berlaku kontrak, halaman SE 03 Tahun 2021 Pekerja -masa berlaku pemberhenti surat pemecatan
pemberhentia
yang mencantumkan tanda tangan kedua belah (lampiran b digabung dengan C2) kontrak an (rekap)
n (rekap)
pihak (rekap) (rekap)
Softkopi surat kematian dari pejabat disesuaikan menjadi : √
3 SE 03 Tahun 2021
berwenang (kelurahan atau RS/Faskes) Softkopi surat kematian dari pejabat berwenang (individu)
4 Softkopi surat pengunduran diri dari Pekerja SE 03 Tahun 2021 tetap √ (individu)