Jakarta, 14 April 2022

Kepada
Yth. Menteri Kesehatan RI
di
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Arief Munandar Rusman, A.Md.Kep NIP 199304192015031001
Jabatan Perawat Pelaksana Masa Kerja 7 tahun
Unit Kerja RSUP Fatmawati

I. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. CutiTahunan  2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 5. Cuti diLuar Tanggungan Negara

II. ALASAN CUTI

Pemulihan stamina

III. LAMANYA CUTI

Selama 6 hari Mulai tanggal 18 April 2022 s/d 25 April 2022
IV. CATATAN CUTI ***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N–2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N–1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 0 6. CUTI DI LUAR TANGGGUNGAN NEGARA

V. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 085295400043
Hormatsaya,
Jl. Swadaya RT 003 RW 013 Kelurahan Jurangmangu
Barat, Kecamatan Pondok Aren, Kota Tangerang Selatan
( Arief Munandar Rusman, A.Md.Kep )
NIP. 199304192015031001
VI. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **
DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI ****
****

Ka. Instalasi Rawat Intensif

( dr. M. Azhari Taufik Sp.An KIC )

NIP. 198308262020121001

VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

MenteriKesehatan
 Ir. Budi Gunadi Sadikin, CHFC, CLU

Catatan :
* Coret yang tidakperlu
** Pilihsalahsatudenganmemberitandacentang (√)
*** Diiisiolehpejabat yang menanganibidangkepegawaiansebelum PNS mengajukancuti
**** Diberitandacentangdanalasannya
N = Cutitahunberjalan
N–1 = Sisacuti 1 tahunsebelumnya
N–2 = Sisacuti 2 tahunsebelumnya