.

Formulir Pendaftaran Anggota

PERHIMPUNAN KONSELOR VCT HIV INDONESIA

(PKVHI)
WILAYAH / CABANG* ……………………………………..
Alamat Kantor**: Jl. ………………………………………………
Telp : ………………..… Fax : …………………
Email : ………………………………………………...…

DATA IDENTITAS ANGGOTA

WILAYAH* : …………………………………………..
KODE WILAYAH : …………………………………………..(Diisi oleh Pengurus Pusat)
NO. REGISTER ANGGOTA : …………………………………(Diisi oleh Pengurus Pusat)

NAMA LENGKAP * : ………………………………………………...

FOTO
NIK * : ………………………………………………...
4X6 TEMPAT/TGL LAHIR* : ………………………………………………...
JENIS KELAMIN* : ………………………………………………...
PEKERJAAN : ………………………………………………...
STATUS PERKAWINAN : ………………………………………………...
AGAMA : ………………………………………………...
ALAMAT RUMAH : ………………………………………………...
NOMOR TELP/HP : ………………………………………………....
PENDIDIKAN TERAKHIR : ……………………………………………….
BULAN & TAHUN BERGABUNG DGN PKVHI WILAYAH*: ………...
JABATAN DI PKVHI ** : ………………………………………………...

PELATIHAN VCT YANG DI IKUTI

1. Bulan…………Tahun …………… Penyelenggara ……………… di ..……………….

2. ………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………

PELATIHAN PENDUKUNG LAIN YANG PERNAH DI IKUTI

1. ………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………
Dengan ini, saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa data tersebut diatas
adalah benar, dan mohon didaftarkan sebagai anggota PKVHI .

………….,……/……../……
Hormat saya,

(…………………..)
.
KETERANGAN:

*wajib diisi
** wajib diisi  -Alamat Kantor adalah alamat kantor PKVHI Wilayah
-Jabatan adalah jabatan konselor yang bersangkutan di struktur kepengurusan
PKVHI wilayah (ketua, wakil ketua, sekretaris, bendahara, atau anggota)
Mohon untuk mengisi form biodata tersebut untuk seluruh konselor yang diajukan dalam
pembuatan ID card, dan form tsb dilengkapi dengan Foto digital konselor (latar: merah).