MR-EX 35.

1/REV I/2018
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAGAKARSA No.RM : ………….......…...........….
Jl. Moh. Kahfi I No. 27A, Kecamatan Jagakarsa - Jakarta Selatan Nama : ………….......…...........….
Telp. (021) 22708072, 78882455, 78882476, Fax. (021) 22708072 Tgl Lahir : ………….......…...........….
Email : rsukecjagakarsa@gmail.com Jenis Kelamin :L/ P
INFORMED CONSENT
(PERSETUJUAN* / PENOLAKAN* TINDAKAN KEDOKTERAN UNTUK DIRI SENDIRI* / ORANG LAIN*)
JENIS TINDAKAN ANESTESI
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter pelaksana tindakan
Pemberi Informasi (Jabatan)
Penerima Informasi
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI CHECK LIST (√)
1. Diagnosis Kerja
2. Diagnosis Banding
3. Tindakan Kedokteran Pembiusan Umum, Spinal atau Epidural (Sedasi/tanpa Sedasi), Nerve Block (Sedasi/tanpa Sedasi),
4. Indikasi Tindakan
5. Tata Cara □ Obat dimasukan dalam pembuluh darah, dihirup lewat paru, atau diberikan melalui jalur lain
□ Obat diberikan melalui jarum atau kateter yang di tempatkan ruang spinal maupun epidural
□ Obat disuntikan ke dalam vena tangan atau kaki bersamaan dengan pemasangan tourniquet
6. Tujuan □ Penurunan Kesadaran,. Penempatan pipa nafas pada saluran napas (endotracheal tube)
□ Penurunan sensasi dan gerak pada anggota gerak bagian bawah sementara
□ hilangnya sensasi / kemampuan untuk menggerakan anggota gerak tubuh yang dianastesi
7. Risiko Tindakan □ Nyeri mulut atau tenggorokan, suara serak, cidera pada mulut pada gigi geligi, sadar sewaktu
pembiusan, cidera pada pembuluh darah, aspirasi, peneumonia.
□ Nyeri kepala, punggung, telinga berdenging, kejang, infeksi, lemas yang menetap, rasa baal,
nyeri yang menetap, cedera pembuluh darah, total spinal.
□ Infeksi, kejang, lemas, baal yang menetap, nyeri berkepanjangan pada lokasi blok, cidera pada
pembuluh darah
8. Komplikasi □ Mual, muntah, menggigil, pusing, aspirasi,alergi terhadap obat, kesulitan buang air, kelumpuhan
□ Hipotensi,blok spinal tinggi/total, mual dan muntah, penurunan panas tubuh, post dural puncture
headache, nyeri punggung, cauda equina sindrom, meningitis, retensi urine, spinal hematoma.
□ Rasa terbakar dan nyeri pada injeksi, hematoma, pembengkakan jaringan, bibir tergigit, infeksi.
9. Prognosis
10. Alternatif & Risiko
11. Lain-lain □ Pemberian obat pereda nyeri setelah operasi
□ .....................................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya (Dokter) telah menerangkan hal-hal di atas secara benar, jelas dan Dokter
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi
(………………………)
Nama & TTd Jelas
Dengan ini menyatakan bahwa saya, (Pasien/ Keluarga pasien/orang lain)* telah menerima informasi dari Dokter tentang semua
resiko dari tindakan pembiusan yang akan saya jalani dan juga telah menyarankan alternatif teknik pembiusan yang lain bilamana
diperlukan, serta telah menjelaskan akibat yang akan terjadi bila tindakan ini tidak dilakukan. Saya setuju/ tidak setuju* untuk
dilakukan tindakan pembiusan agar tindakan operasi atau tindakan lain yang telah dijelaskan oleh dokter dapat dijalankan pada Pasien/Keluarga/wali
diri saya. Saya telah dijelaskan semua jenis teknik pembiusan yang akan dilakukan kepada saya termasuk segala risikonya, serta
tidak ada jaminan maupun janji bahwa tindakan tersebut akan berhasil sesuai dengan yang diharapkan. Meskipun jarang,
komplikasi tidak terduga dari pembiusan dapat terjadi seperti infeksi, pendarahan, reaksi obat, alergi, sumbatan pada
pembuluh darah, hilangnya sensasi dan fungsi gerak anggota tubuh, kelumpuhan, stroke, kerusakan otak,
(………………………)
Nama & TTd Jelas
serangan jantung dan bahkan Kematian . Saya telah dijelaskan dan mengerti bahwa semua risiko akibat pembiusan ini dapat
juga disebabkan oleh faktor-faktor lain seperti kondisi fisik, jenis tindakan operasi atau tindakan lain yang telah disetujui oleh
dokter maupun pihak saya . Sebagaimana di atas kemudian yang saya beri tanda tangan dikolom kanan, dan telah memahaminya
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
PERNYATAAN PERSETUJUAN* / PENOLAKAN* TINDAKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama……………………………………., umur……………tahun, laki-laki*/perempuan*
alamat…………………………………………………………………………, dengan ini menyatakan PERSETUJUAN* / MENOLAK* untuk
dilakukan tindakan ……………………………………terhadap saya/ ………………………… saya, bernama …………………………………..,
umur…………tahun, laki-laki/perempuan, alamat…………………………………………………………………………………………………………
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut dilakukan.
Jakarta, tanggal………………………….. , Jam………….

Yang menyatakan, Dokter Saksi

(_______________) (_______________) (_______________) (_______________)

Nama & TTd Jelas Nama & TTd Jelas Nama & TTd Jelas Nama & TTd Jelas

* Coret yang tidak perlu