FORM 8

FORMAT PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Petugas Pelaksana Tindakan
Diagnosis
Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan
No. Jenis Informasi Isi Informasi
1. Diagnosis
2. Tata Cara Tindakan Medik
3. Tujuan
4. Alternatif & Resiko
5. Resiko
6. Komplikasi
7. Prognosis
8. Dasar Diagnosis
9. Tindakan Kedokteran
10. Indikasi Tindakan
11. Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar Petugas Puskesmas
dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi

(............................)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana atas yang Pasien / Wali Pasien
saya beri tanda (√) dan telah memahaminya

(..........................)
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima infromasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : ..............................................................................................
Umur : ................th
No. Telp : ..............................................................................................
Alamat :. .............................................................................................
Dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukan tindakan.....................
Terhadap saya/...........................................................................saya
Nama :.............................................................................................
Umur :................. th, Laki-laki / Perempuan
No. Telp :............................................................................................
Alamat :...........................................................................................
No. Kartu RM :............................................................................................
Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan bahwa saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul
apabila tidak dilakukan tindakan medis berupa…………………………………..
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter
c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan medis yang dianjurkan dokter

Surabaya,.........................
Dokter / Petugas Puskesmas Yang Menyatakan,

(..............................) (...................................)
Nama Terang Nama Terang

Saksi 1 Saksi 2

(..............................) (.................................)
Nama Terang Nama Terang
 FORM 7
FORMAT PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
PEMBERIAN INFORMASI
Petugas Pelaksana Tindakan
Diagnosis
Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan
No. Jenis Informasi Isi Informasi
1. Diagnosis
2. Tata Cara Tindakan Medik
3. Tujuan
4. Alternatif & Resiko
5. Resiko
6. Komplikasi
7. Prognosis
8. Dasar Diagnosis
9. Tindakan Kedokteran
10. Indikasi Tindakan
11. Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar Petugas Puskesmas
dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi

(............................)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana atas yang Pasien / Wali Pasien
saya beri tanda (√) dan telah memahaminya

(..........................)
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima infromasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : .............................................................................................
Umur : ................th
No. Telp : .............................................................................................
Alamat :. .............................................................................................
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan..................
Terhadap saya/...........................................................................saya
Nama :.............................................................................................
Umur :................. th, Laki-laki / Perempuan
No. Telp :.............................................................................................
Alamat :............................................................................................
No. Kartu RM :.............................................................................................
Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan bahwa saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul
apabila tidak dilakukan tindakan medis berupa
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter
c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan medis yang dianjurkan dokter

Surabaya,.........................
Dokter / Petugas Puskesmas Yang Menyatakan,

(..............................) (...................................)
Nama Terang Nama Terang

Saksi 1 Saksi 2

(..............................) (.................................)
Nama Terang Nama Terang