Yang bertanda tangan dibawah ini, saya nama .................................... Umur..........tahun, (L / P)*)
Alamat................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan SETUJU/ MENOLAK untuk dilakukan tindakan .....................................
...........................................................................................................................................................
Terhadap saya / ...............................saya, yang bernama ...............................................................
Tanggal lahir...............................(L / P) *), Alamat ...........................................................................
Dirawat di ................................................................................. No. Rekam Medis ..........................
Saya memahami perlunya tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya,
termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi. Saya juga menyadari oleh karena itu
kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan,
melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Batu, ...................................
Dokter Petugas / Saksi Pasien / Keluarga
.................
.................
.................