IMFORMED CONSENT

Nama : ....................................... NO. RM :......................................................

Tgl Lahir/Umur : ....................................... Alamat :.......................................................
PEMBERIAN INFORMASI
Petugas Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi *)
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah Wali/keluarga terdekat
PARAF
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
(diisi pasien/wali)
1 Diagnosa dan keadaan
kesehatan pasien
2 Nama dan tujuan
tindakan
3 Alternatif tindakan lain
dan masing masing
resiko nya
4 Resiko dan komplikasi
yang mungkin terjadi
5 Prognosis terhadap
tindakan
6 Perkiraan biaya
tindakan
7 Lain- lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar atau jelas dan TTD pemberi
memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi (Dokter / petugas yang memberikan Informasi
informasi/tindakan)**)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri TTD pemberi
paraf dikolom kanannya dan telah memahaminya. Informasi

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya nama:.................................................................Umur:....................................Tahun,
Laki-laki/perempuan, Alamat: ..........................................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan SETUJU/TIDAK SETUJU untuk dilakukan
tindakan :...................................................................................
Terhadap saya/.......................... saya bernama : ...............................................................umur :..................................Tahun,
Laki-laki/perempuan, alamat :..........................................................................................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk
resiko dan komplikasi yang timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokderan bukanlah ilmu pasti, maka saya tidak akan menuntut akan hasil dan
kemungkinan resiko yang timbul seperti yang dijelaskan diatas,

....................., ..................................................................Pukul : .................WITA

Yang Menyatakan, Saksi I Operator

(............................................) ( ............................................) ( ............................................)