RM 01k

Alamat : ......................................... No. RM :

Tgl Masuk : ..........................Jam : ....... Nama Pasien : ………………. Jenis Kelamin :L/P

Ruang/ Kelas : ......................./............... Tgl Lahir : ......................../........Thn / Bln / Hr

PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN KEDOKTERAN

Dokter pelaksana tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi/ pemberi
persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
1. Diagnosa (WD & DD) Sumbatan jalan nafas karena kanker tiroid
2. Kondisi pasien
Tampak lemah dan sesak

3. Tindakan rujuk

4. Tata cara dan tujuan

Dengan menggunakan ambulan dirujuk ke rumah sakit dengan
fasilitas yang memadai

5. Manfaat dan resiko Menyelamatkan jiwa

6. Alternatif tindakan Tidak ada

7. Prognosis Buruk
8. Kemungkinan hasil yang
tidak terduga Meninggal selama diperjalanan

9. Kemungkinan hasil bila

tidak dilakukan tindakan Sumbatan jalan nafas bertambah berat menimbulkan kematian

Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter .........................................……...……….. telah

menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya
dan/atau berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya nama ……………………...............,Tgl Lahir :..................
Hubungan : Pasien sendiri/ Orang tua/ Anak/ Istri/ Suami/ Saudara/Pengantar*, terhadap pasien
yang bernama : ................................................................................
Tgl Lahir: ..........................................., Jenis Kelamin: laki-laki / perempuan,
Alamat: ...................................................................................................................................
telah menerima informasi tentang tindakan Merujuk ke rumah sakit dr Soetomo sebagaimana
diatas yang saya beri tanda /paraf di kolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk
bertanya/diskusi.

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat

Nganjuk, ................................... Jam : ........

Pemberi informasi Penerima informasi Saksi

(..................................) (..................................) (...................................)

Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang
 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertandatangan di bawah ini, nama, ..................................................................................., tanggal lahir
......................., laki-laki/ perempuan*, alamat .........................................................., setelah mendengar dan memahami
informasi yang diberikan, dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan
................................................................................................................ terhadap saya/* ..................... saya* bernama
............................................................................................, tanggal lahir ...................., laki- laki/ perempuan*,
alamat ............................................................................................................... Saya memahami perlunya dan manfaat
tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul,
termasuk jika dibutuhkan pemberian/tranfusi darah atau produk darah. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu
kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat
bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Nganjuk, ................................... Jam : ........

Yang menyatakan* Saksi 1 Saksi 2

(......................................) (..................................) (...................................)

Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama, ...................................................., tanggal lahir ......................., laki-laki/
perempuan*, alamat .........................................................., setelah mendengar dan memahami informasi yang diberikan,
dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukannya tindakan Merujuk ke rumah sakit dr Soetomo Surabaya
terhadap saya/* ..................... saya* : bernama ................................................................................................, tanggal
lahir ......................, laki- laki/ perempuan*,
alamat .............................................................................................................. Saya memahami perlunya dan manfaat
tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya, serta resiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila
tindakan tersebut tidak dilakukan. Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai
akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.

Nganjuk, ................................... Jam : ........

Yang menyatakan* Saksi 1 Saksi 2

(..........................................) (..................................) (...................................)

Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu