KLINIK ISMI MEDIKA

Jl. Lurah S. Kartopawiro No 02, Desa Kacangan , Kecamatan Berbek,

Kabupaen Nganjuk, Jawa Timur

SURAT KETERANGAN CUTI BERSALIN

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter klinik Ismi Medika :

Nama : dr. Mardhotillah Chilmy
Jabatan : dokter penanggung jawab Klinik Ismi Medika
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ...................................................................................
Umur : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
Pekerjaan: ...................................................................................

Sesuai hasil pemeriksaan tanggal ................................. telah hamil ................ bulan, maka perlu
mendapatkan izin cuti bersalin mulai tanggal .................................. s/d .......................................
(selama ........ bulan).

Demikian untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Nganjuk,.....................................