DRM 19

Alamat : ......................................... No. RM :

Tgl Masuk : ..........................Jam : ....... Nama Pasien : ………………. Jenis

Kelamin :L/P
KLINIK ISMI MEDIKA
Ruang/ Kelas : ......................./............... Tgl Lahir : ........................./........Thn / Bln /
Metode Edukasi Respon

1 Diskusi 1 Tidak respon sama sekali (tidak ada antusiasme dan keinginan belajar)
2 Peragaan 2 Tidak paham (ingin belajar tapi kesulitan mengerti)
3 Selebaran 3 Paham hal yang diajarkan, tapi tidak bisa menjelaskan sendiri
4 Audio Visual 4 Dapat menjelaskan apa yang telah diajarkan, tapi harus dibantu edukator
5 Dapat menjelaskan apa yang diajarkan tanpa dibantu
CATATAN EDUKASI
Tgl Edukasi Siapa yang Tempat Metode Respon Nama/ Bidang Ket
Jam/ yang diberikan Diedukasi/ Edukasi Paraf Disiplin
Durasi Paraf Edukator

 Catatan : Untuk Responden dengan Respon nilai 1 dan 2, Edukasi harap diulang kembali