BIDAN PRAKTIK SWASTA

SRI TULASMI, S.ST

SIPB : No. 800/909/10/SK/SIPB/2013
Dusun V, RT/RW: 005/010, Desa Mandalasari Kode Pos 34199

Surat Penolakan Tindakan

Penolakan pemeriksaan,pengobatan,tindakan medis non operatif

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                             :…………………………………………………………………………….

Umur / Jenis kelamin     : …………………………………….tahun /  L/P

Alamat                           : ……………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERNYATAAN / PENOLAKAN
Untuk dilakukan pemeriksaan, pengobatan, pemeriksaan penunjang medis dan tindakan medis
non operatif yang ada hubungannya dengan proses persalinan oleh saya sendiri / istri / ibu /
anak saya, dengan

Nama : …………………………………………………………………………….

Umur / Jenis kelamin : ………………………………..tahun /  L/P

Alamat : …………………………………………………………………………….

Nomor rekam medis : ……………………………………………………………………………..

Setelah mendapatkan penjelaskan oleh bidan tentang risiko yang akan terjadi maka saya
menolak untuk dilakukan hal tersebut dengan alasan :

.................................................................................................................................................

dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan / persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

                                   Mandalasari, ..................... 20...

Bidan yang memberi penjelasan  Yang membuat pernyataan /persetujuan   
                                                                                                                            

 (………………)                           (………………….)
     Nama jelas                Nama jelas    

 Saksi-saksi  :  
1. ..........................
2. ..........................