BIDAN PRAKTIK SWASTA
SRI TULASMI, S.ST
SIPB : No. 800/909/10/SK/SIPB/2013
Dusun V, RT/RW: 005/010, Desa Mandalasari Kode Pos 34199
Rincian Biaya Persalinan Normal
Nama : …………………………………………………………………………….
Umur / Jenis kelamin : …………………………………….tahun / L/P
No. Reg : …………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………..
No Jenis Pelayanan Tarif
1. Jasa pertolongan persalinan
2. Manual plasenta
3. Infus terpasang satu cairan (Rp. 150.000,-)
tambah cairan 1 kolf (Rp. 50.000,-)
4. Heacting :
heacting (1-3 )
heacting ( > 4)
5. Perawatan ibu
6. Perawatan bayi
7. Imunisasi Hb 0
8. Obat-obatan pulang
9. Peralatan habis pakai
Softex Maternity
Underpad (@ Rp. 10.000)
Pendil
Kasa
Lain-lain :
Total
Syarat Akte Kelahiran : Tanggal ......................
1. Fotokopi KTP suami/istri Bidan,
2. KK Asli
3. Foto kopi Surat Nikah
4. Surat ket. Lahir dari Bidan (bd. Sri Tulasmi, S.ST)