Anda di halaman 1dari 1

BUKTI PELAYANAN ANC

Telah dilakukan pelayanan terhadap :

Nama :

Umur :

No. Kartu :

No. Telepon :

Tanggal Pelayanan :

Jenis Pelayanan :

Bersama ini terlampir masing-masing :

1. Fotocopy identitas peserta BPJS Kesehatan dan KTP/KK

Pelayanan tersebut telah diterima Pandeglang,..


Pasien/keluarga Petugas yang merawat

( .) ( .)

Anda mungkin juga menyukai