PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

UPTD PUSKESMAS GUNTUR

KECAMATAN GARUT KOTA
Jl. Guntur no 234 Garut phone 0262232265 Email: puskesmasguntur2014@gmail.com

SURAT PENGANTAR KLAIM JAMPERSAL

Nomor :
Klarifikasi :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Pencairan Jampersal Tahun Anggaran 2017

Kepada Yth
Ketua Tim Pengelola Jampersal
Kabupaten Garut

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan permohonan pencairan dana jampersal Tahun Anggaran 2017
Pelayanan buan Januari s.d Maret 2017 Sebesar RP. 8.450.000 (Delapan Juta Empat Ratus Lima
Puluh Ribu Rupiah) dengan Rincian :

1. Persalinan Normal Oleh Bidan Sebesar Rp. 7.700.000

2. Perjalanan Dinas dalam Daerah Merujuk Pasien Sebesar Rp. 750.000

Bersama ini kami sampaikan pula bukti-bukti penunjang yang sah yang telah ditandatangan untuk
bahan pertimbangan

Demikian Surat permohonan ini kami sampaikan untuk realisasinya kami ucapkan terima kasih

Garut, 02 Mei 2017

Kepala UPTD Puskesmas Guntur
Kecamatan Garut Kota

Drg. Khania Puspitasari Supriatna,MARS

NIP. 198703012007012008