Anda di halaman 1dari 1

LAPORAN HOME VISIT PESERTA BPJS

LAPORAN HOME VISIT PESERTA BPJS

PUSKESMAS SINGKAWANG TIMUR

PUSKESMAS SINGKAWANG TIMUR

NAMA PESERTA

NAMA PESERTA

ALAMAT

ALAMAT

NO.KARTU BPJS

NO.KARTU BPJS

TANGGAL KUNJUNGAN

TANGGAL KUNJUNGAN

JENIS PENYAKIT

: 1. DM TIPE 2

JENIS PENYAKIT

: 1. DM TIPE 2

2. HIPERTENSI

2. HIPERTENSI

ALASAN KUNJUNGAN :

ALASAN KUNJUNGAN :

KELUHAN SAAT INI

KELUHAN SAAT INI

HASIL KUNJUNGAN

HASIL KUNJUNGAN

TD :
ND :
RR :
GDS:

mmHg
x/mnt
x/mnt

TD :
ND :
RR :
GDS:

mmHg
x/mnt
x/mnt

DIAGNOSA

DIAGNOSA

TERAPI

TERAPI

PEMBUAT LAPORAN
PASIEN/KLG

TTD

PEMBUAT LAPORAN
PASIEN/KLG

TTD

Anda mungkin juga menyukai