NAMA PESERTA
NAMA PESERTA
ALAMAT
ALAMAT
NO.KARTU BPJS
NO.KARTU BPJS
TANGGAL KUNJUNGAN
TANGGAL KUNJUNGAN
JENIS PENYAKIT
: 1. DM TIPE 2
JENIS PENYAKIT
: 1. DM TIPE 2
2. HIPERTENSI
2. HIPERTENSI
ALASAN KUNJUNGAN :
ALASAN KUNJUNGAN :
HASIL KUNJUNGAN
HASIL KUNJUNGAN
TD :
ND :
RR :
GDS:
mmHg
x/mnt
x/mnt
TD :
ND :
RR :
GDS:
mmHg
x/mnt
x/mnt
DIAGNOSA
DIAGNOSA
TERAPI
TERAPI
PEMBUAT LAPORAN
PASIEN/KLG
TTD
PEMBUAT LAPORAN
PASIEN/KLG
TTD