LAPORAN SENAM PROLANIS

(...Nama Klub...)
(...Klub DM Tipe 2/ Hipertensi...)
(...Nama FKTP...)
BERSAMA BPJS KESEHATAN
Bulan .............. 2016
Minggu Ke-.......

Logo/ Gambar FKTP

(...Nama FKTP...)
(...Alamat...)
A. PELAKSANAAN KEGIATAN
Hari/ Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Nama Instruktur :
Jumlah Peserta : Hadir ... peserta dari Jumlah Keseluruhan ... peserta Klub DM
Hadir ... peserta dari Jumlah Keseluruhan ... peserta Klub HT
(Satu kali kegiatan senam dapat dihadiri oleh Klub HT dan Klub DM sekaligus)
Susunan acara : 1. ..............................................
2. ..............................................
3. ..............................................
4. ..............................................
5. ..............................................
B. LAMPIRAN FOTO KEGIATAN

Minimal 4 foto (foto mencakup peserta keseluruhan & instruktur senam sedang memimpin
senam)

FOTO 1

FOTO 2
FOTO 3

FOTO 4
C. LAMPIRAN KWITANSI
Klipping Nota / Tanda pembayaran asli. Kwitansi Pembayaran Rp250.000 menggunakan
materai 3000, Pembayaran Rp1.000 .000 menggunakan materai 6000,

Kwitansi Honorarium

Kwitansi Konsumsi

Nota Konsumsi
 Daftar Hadir Senam Sehat
Nama Klub :........ (DM/HT)*
(Harus real dan sesuai dengan jumlah peserta yang hadir)
(Absen Klub DM & Klub HT dibuat terpisah)
NO TANDA TANGAN/
NAMA PESERTA NO. KARTU JKN
. CAP SIDIK JARI ASLI

*) Coret salah satu

*) Nomor kartu wajib dicantumkan dengan benar.