Tata Cara Pelaksanaan Kegiatan Prolanis

A. Pelaksanaan kegiatan senam Prolanis

1. Kegiatan senam dilakukan dengan frekuensi maksimal empat kali dalam sebulan.
Contoh: kegiatan prolanis Puskesmas A dilaksanakan setiap hari Sabtu minggu ke-1, ke-2, ke-3
dan ke-4 setiap bulannya.
2. Biaya untuk satu kali kegiatan maksimal sebesar Rp350.000,-/klub.
3. Biaya maksimal untuk honor instruktur senam sebesar Rp200.000,- (belum termasuk pajak).
4. Biaya maksimal untuk konsumsi peserta sebesar Rp5.000,-/peserta.
5. Pelaporan Laporan Pertanggung Jawaban Kegiatan Senam Prolanis dilaksanakan maksimal
tanggal 10 di bulan berikutnya.
6. Adapun Laporan Pertanggung Jawaban Kegiatan Senam Prolanis terdiri dari:
 Deskripsi pelaksanaan kegiatan yang terdiri dari hari/tanggal, waktu, tempat, jumlah
peserta yang hadir dan instruktur kegiatan senam.
 Foto-foto kegiatan senam yang diambil dari empat sisi berbeda dan dicetak berwarna.
 Daftar hadir peserta asli yang terdiri dari nama, nomor kartu, nomor telepon dan tanda
tangan peserta.
 Kuitansi tanda terima honor instruktur senam bermaterai cukup, dengan ketentuan:
a) nominal > Rp 250.000,-s.d Rp 1.000.000,- bermaterai 3.000 .
b) nominal > Rp 1.000.000,- bermaterai 6.000 .
 Kuitansi pembelian snack peserta dengan tanda tangan dan cap toko serta bermaterai
cukup dengan ketentuan:
a) nominal > Rp 250.000,-s.d Rp 1.000.000,- bermaterai 3.000 .
b) nominal > Rp 1.000.000,- bermaterai 6.000 .
 Mencantumkan alamat dan nomor telepon toko snack.
 Laporan dijilid rapi dan mencantumkan nama FKTP serta Bulan pelaksanaan kegiatan.
 Formulir Pengajuan Klaim kosong yang telah ditandatangani pimpinan FKTP dan cap FKTP
(terlampir).
 Formulir Pengajuan Klaim keluaran dari aplikasi pcare yang telah ditandatangani
pimpinan FKTP dan cap FKTP (contoh terlampir)
 Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak Pengajuan Klaim Biaya Pelayanan Kesehatan
(terlampir)
 Kuitansi kosong yang telah ditandatangani pimpinan FKTP dan cap FKTP serta bermaterai
cukup (sesuai total tagihan)
7. Nominal penggantian biaya kegiatan akan diganti sebesar biaya pada Laporan Pertanggung
Jawaban Kegiatan Senam Prolanis yang telah diverifikasi oleh BPJS Kesehatan.
8. Penggantian biaya akan dilakukan dengan cara transfer ke rekening PIC Prolanis masing-masing
FKTP.
B. Pelaksanaan kegiatan Edukasi Risti Peserta Prolanis
1. Kegiatan edukasi dilakukan dengan frekuensi minimal empat kali setahun dan maksimal 12 kali
setahun.
2. Biaya untuk satu kali kegiatan maksimal sebesar Rp 975.000,-/klub.
3. Biaya maksimal untuk honor edukator oleh dokter umum sebesar Rp400.000,- (belum termasuk
pajak) dan untuk dokter spesialis sebesar Rp550.000 (belum termasuk pajak)

1
 4. Pelaporan Laporan Pertanggung Jawaban Kegiatan Edukasi Prolanis dilaksanakan maksimal
tanggal 10 di bulan berikutnya.
5. Adapun Laporan Pertanggung Jawaban Kegiatan Edukasi Prolanis terdiri dari:
 Deskripsi pelaksanaan kegiatan yang terdiri dari hari/tanggal, waktu, tempat, jumlah
peserta yang hadir dan instruktur kegiatan edukasi.
 Foto-foto kegiatan edukasi yang diambil dari empat sisi berbeda.
 Daftar hadir peserta yang terdiri dari nama, nomor kartu, nomor telepon dan tanda
tangan peserta.
 Kuitansi tanda terima honor edukator bermaterai cukup, dengan ketentuan:
a) nominal > Rp 250.000,-s.d Rp 1.000.000,- bermaterai 3.000 .
b) nominal > Rp 1.000.000,- bermaterai 6.000 .
 Kuitansi pembelian snack peserta dengan tanda tangan dan cap toko serta bermaterai
cukup dengan ketentuan:
a) nominal > Rp 250.000,-s.d Rp 1.000.000,- bermaterai 3.000 .
b) nominal > Rp 1.000.000,- bermaterai 6.000 .
 Mencantumkan alamat dan nomor telepon toko snack.
 Laporan dijilid rapi dan mencantumkan nama FKTP serta Bulan pelaksanaan kegiatan.
 Formulir Pengajuan Klaim kosong yang telah ditandatangani pimpinan FKTP dan cap FKTP
(terlampir).
 Formulir Pengajuan Klaim keluaran dari aplikasi pcare yang telah ditandatangani
pimpinan FKTP dan cap FKTP (contoh terlampir)
 Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak Pengajuan Klaim Biaya Pelayanan Kesehatan
(terlampir)
 Kuitansi kosong yang telah ditandatangani pimpinan FKTP dan cap FKTP serta bermaterai
cukup (sesuai total tagihan)
C. Pelaksanaan Pemeriksaan Gula Darah untuk Peserta Prolanis Diabetes Melitus
1. Pemeriksaan gula darah hanya untuk peserta Prolanis Diabetes Melitus yang telah memiliki “flag”
atau tanda sebagai peserta “PRB & Prolanis” pada aplikasi pcare.
2. Klaim pemeriksaan gula darah dientrikan melalui aplikasi pcare dengan opsi pelayanan Promotive
Prefentive.
3. Pemeriksaan gulah darah harus lewat pengambilan darah secara intra vena.
4. Peserta yang melakukan pemeriksaan Gula Darah Puasa (GDP) harus dilakukan dengan
pemeriksaan Gula Darah 2 Jam Setelah Makan (GDPP).
5. Peserta yang melakukan pemeriksaan Gula Darah Sewaktu (GDS) tidak dapat melakukan
pemeriksaan Gula Darah Puasa (GDP) maupun Gula Darah 2 Jam Setelah Makan (GDPP).
6. Klaim diajukan paling lambat tanggal 10 dibulan berikutnya. Contoh: Klaim pemeriksaan gula
darah bulan April 2016 ditagihkan ke BPJS Kesehatan paling lambat tanggal 10 Mei 2016.
7. Adapun syarat pengajuan klaim pemeriksaan gula darah terdiri dari:
 Foto copy kartu BPJS Kesehatan dan hasil pemeriksaan gula darah masing-masing peserta.
 Rekapan hasil pemeriksaan gula darah.
 Rekapan tanda terima hasil pemeriksaan gula darah kepada peserta.
 Kuitansi kosong yang telah ditandatangani pimpinan FKTP dan cap FKTP serta bermaterai
cukup (sesuai total tagihan), dengan ketentuan:
a) nominal > Rp 250.000,-s.d Rp 1.000.000,- bermaterai 3.000 .

2
 b) nominal > Rp 1.000.000,- bermaterai 6.000 .
 Formulir Pengajuan Klaim kosong yang telah ditandatangani pimpinan FKTP dan cap FKTP
(terlampir).
 Formulir Pengajuan Klaim keluaran dari aplikasi pcare yang telah ditandatangani
pimpinan FKTP dan cap FKTP (contoh terlampir)
 Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak Pengajuan Klaim Biaya Pelayanan Kesehatan
(terlampir)
8. Besaran penggantian biaya pemeriksaan gula darah mengacu pada kesepatakan antara FKTP dan
BPJS Kesehatan (Kapiler Rp10.000; Intravena Rp15.000,-;,- dan Jejaring Lab Swasta Rp20.000,-)
9. Untuk Puskesmas Non BLUD, pembayaran tetap mengacu mekanisme pembayaran Klaim non
kapitasi melalui Kasda.