PEMERINTAH KOTA BANJAR

DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR

BLUD UPTD PUSKESMAS LANGENSARI 2
Jalan Santoso nomor 56 telpon 0265-740285 Pos 46341
Email:langensaridua@gmail.com

SURAT PERNYATAAN BUKTI PELAYANAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :

Hubungan :

Sebagai penanggungjawab pasien :

NO CM :
Nama :
Umur :
Status :*Umum/ BPJS / Askes / Jamkesmas/ Lainya........................
Alamat :

Dengan menyatakan yang sebenar-benarnya telah menerima dengan baik

pelayanan Rawat Inap dari tanggal.........................s/d......................... di *BPJS/
PONED Perawatan Puskesmas DTP Langensari 2 dengan tidak di pungut biaya
(gratis).

Petugas yang melayani Langensari,........................2020

Penerima Pelayanan

Saksi

*Coret yang tidak perlu

*Bukti ini merupakan bukti terapeutik yang sah di Puskesmas Langensari 2 sesuai
peraturan internal yang berlaku di PKM DTP Puskesmas Langensari
 BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL

(BPJS)

PUSKESMAS LANGENSARI 2

KOTA BANJAR

SURAT PENGANTAR RAWAT INAP

Langensari,..................................

Kepada Yth Petugas IGD

Di Puskesmas Langensari 2

Mohon perawatan lebih lanjut kepada pasien:

Nama :................................................

Umur :................................................

No.Peserta :...............................................

Alamat :..............................................

Diagnosa :..............................................

Terapi yang diberikan :.......................................................

Atas Perhatian dan kerjasama Kami Ucapkan Terima Kasih

Banjar,...............................20

Dokter yang memeriksa

NIP: