No.

RM
:………………………………………
Nama :………………………………………
FORMULIR
SERAH Tanggal
TERIMA Lahir/Umur
:………………………………………
PASIEN
Jenis Kelamin :………………….………….………
UPTD Puskesmas Kombos
Tanggal
:…………………………….……..…
Dari : UGD/ Poli Umum/ Poli Gigi/ Poli TB-Kusta/ KIA-KB

Ke : UGD/Poli Umum/ Poli Gigi/ Poli TB-Kusta/ KIA-KB

Diagnosa :

Keadaann saat ini :

Kesadaran/GCS :
Tekanan Darah :……../……mmHg
Pernapasan :……………x/menit
Nadi :……………x/menit
Suhu :…………..…℃

Tindakan/Pemeriksaan Sudah Belum Keterangan

Anamnesa dan Pemeriksaaan Fisik
Pemasangan Infus
Pemeberian O2…….liter/menit
Pemberian Obat……….....………………….
Pemeriksaan Lain………………………..….
Tindakan………………………………...

Petugas Yang Menyerahkan Petugas Yang Menerima

(……………………………………..) (…………………………………….)
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas