1. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : ……………………….................... TTL : …………….................................
Jenis kelamin : L / P Agama :…………………...........................
Pendidikan : SD / SMP / SMU / Perguruan tinggi Pekerjaan :......................................................
Status :.......................................................... No RM :....................................................
Alamat rumah:…………………………………………………………………………………………………..
Diagnosa Medik :……………………………………………………………………………………………….
Datang ke IGD tanggal: ……………………pukul:……….
Intoleransi aktifitas
E. Exposure.
Adanya trauma pada daerah;………..
Adanya jejas/ luka pada daerah….
- ukuran luas......... cm
- kedalaman luka:............cm
Keluhan nyeri pada daerah.....................
Intensitas........................
Skala nyeri........................
Nyeri
Terapi Medis :
Oksigen : Nasal Simpel Mask NRBM Jakson resh BVM ETT
Cairan :…………………………………………………………………………
Obat : …………………………………………………………………………
Tindakan lain:………………………………………………………………………….
................................,………………………….
Dokter / Perawat
(…………………………………………..)
PANGKALAN TNI AL BIAK DRM 03
RUMKITAL DR. R. GANDHI A.T.
Nama Pasien :
No. Rekam Medik :
Tanggal Lahir :