PERENCANAAN PULANG PASIEN

Nomor MR : Tanggal Masuk :

Nama Pasien : Rencana Tanggal Pulang :
Tanggal Lahir / Umur : Rencana Jam pulang :
Usia Lanjut (60 tahun atau lebih) Ya  Tidak 
Ya  Tidak 
Jika satu saja terpenuhi, berarti pasien
Hambatan Mobilisasi
Ya  Tidak 
membutuhkan perencanaan pulang
Membutuhkan pelayanan medis dan perawatan berkelanjutan
Ya  Tidak 
khusus.
Tergantung dengan orang lain dalam aktifitas harian
Transportasi Pulang : Orang yang mendampingi & merawat pasien di rumah :

Pengobatan yang dilanjutkan dirumah :

No Nama Obat Jumlah / dosis Jam pemberian Intruksi khusus

Diet Khusus Pasien :

..................................................................................................................................................................
Perawatan / peralatan medis yang dilanjutkan dirumah : Alat bantu yang dipakai di rumah :
No Nama Alat Medis No  Kursi roda
 Oxygen portable  Tongkat
 Tracheostomi 
 D-Kateter 
 NGT 
 
Pendidikan kesehatan untuk di rumah :
 Balutan jangan basah / kotor  Jangan menaiki tangga lebih dari dua atau tiga kali sehari.
 Hindari mengangkat beban berat  Batasi pekerjaan rumah tangga dan kegiatan sosial.
Melakukan aktivitas secara bertahap sampai kesehatan
pulih kembali
 Jangan mengendarai kendaraan sendiri/ menyupir  Jika muncul keluhan nyeri / rasa sakit tidak berkurang
dengan obat anda atau menjadi lebih buruk, segera
datang ke RS
 Cek Laboratorium sebelum kontrol 
 
Diberikan kepada Pasien / Keluarga : Jadwal kontrol berikutnya :
 Obat-obatan Nama Dokter
:………………………………………………………
 Peralatan/barang pribadi Tanggal dan jam Appoitment :
………………………………………………………
 Resep Obat Petugas Admission :
……………………………………………………....
 Hasil pemeriksaan penunjang : Perawat yang melakukan appointment :
………………………………………………………
1. ……………………………………………
2. ……………………………………………
3. ……………………………………………
4. ……………………………………………
Instruksi diberikan kepada : Saya dapat menerima dan mengerti tentang instruksi pulang
 Pasien Pihak Pasien : Perawat yang menjelaskan :
 Keluarga
 Orang terdekat
 Lain-lain, sebutkan
................................................
................................................ (tanda tangan dan nama jelas) (tanda tangan dan nama jelas)
................................................ Hubungan dengan pasien :
……………………………..

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com