Anda di halaman 1dari 1

RUMKITAL/BK/BP : .

……………………
REG. NOMOR : ……………………. Kepada :

Yth ………………………………………………
………………………………………………
……………………………………

SURAT RUJUKAN PASIEN


Dengan ini kami kirimkan seorang pasien :

Nama : ……………………………………………………………………………………
Tanggal lahir : ……………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………
Keluarga dari *) : ……………………………………………………………………………………
Pangkat/Golongan : ……………………………………………………………………………………
NRP/NBI/NIP : ……………………………………………………………………………………
Jabatan/Satker : ……………………………………………………………………………………
Riwayat penyakit : ……………………………………………………………………………………

Diagnosa : ……………………………………………………………………………………
Terapi : ……………………………………………………………………………………
Keterangan lain-lain : ……………………………………………………………………………………

Mohon dapatnya dilakukan pemeriksaan/pengobatan/perawatan lebih lanjut, dan atas bantuan


sejawat diucapkan terima kasih

Ambon, 2022
Dokter yang memeriksa

……..……………………………

Tanggal dan pukul serah terima pasien :


Staff yang melakukan rujukan Staff yang menerima pasien

Catatan * Putih : MR
* Pink : Penerima Rujukan

Anda mungkin juga menyukai