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REG. NOMOR : ……………………. Kepada :
Yth ………………………………………………
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Nama : ……………………………………………………………………………………
Tanggal lahir : ……………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………
Keluarga dari *) : ……………………………………………………………………………………
Pangkat/Golongan : ……………………………………………………………………………………
NRP/NBI/NIP : ……………………………………………………………………………………
Jabatan/Satker : ……………………………………………………………………………………
Riwayat penyakit : ……………………………………………………………………………………
Diagnosa : ……………………………………………………………………………………
Terapi : ……………………………………………………………………………………
Keterangan lain-lain : ……………………………………………………………………………………
Ambon, 2022
Dokter yang memeriksa
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Catatan * Putih : MR
* Pink : Penerima Rujukan