PEMERINTAH KOTA BATAM

DINAS KESEHATAN TOPIK ISI PENJELASAN

UPT. PUSKESMAS SEI PANAS
JL. Laksamana Bintan Telp : (0778) 4084497 Diagnosis
Email : pkmseipanas_btm90@yahoo.co.id
Kecamatan Bengkong - Kota Batam Tata Cara Tindakan
Kode Pos : 29458
Tujuan Tindakan

Informed Consent Alternatif Tindakan dan Resikonya

Topik Isi Penjelasan Resiko dan Komplikasi

Diagnosis
Prognosis
Tata Cara Tindakan
Pembiayaan
Tujuan Tindakan
Maka Sesuai dengan penjelasan yang diatas, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Alternatif Tindakan dan Resikonya
Nama   : …………………………………………………………………………                      
Resiko dan Komplikasi Umur / Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………

Prognosis Alamat : …………………………………………………………………………

Telp : …………………………………………………………………………
Pembiayaan Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri /*sebagai orang tua /*suami /*istri /*anak / *wali dari :
Nama  : …………………………………………………………………………                       
Maka Sesuai dengan penjelasan yang diatas, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Umur / Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………
Nama   :                       Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK* untuk dilakukan Tindakan Medis
Umur/Tgl Lahir :
Alamat : berupa ……………………………………………………………………………………………….
Telp : Dari penjelasan yang diberikan, saya telah memahami secara penuh segala hal yang berhubungan dengan
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai orang tua/*suami/*istri/*anak/ *wali dari : penyakit dan tindakan yang akan dilakukan serta tidak akan menuntut secara hukum apabila terjadi resiko dan
Nama  :                       
komplikasi dari tindakan tersebut.
Umur/Tgl Lahir :
Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK* untuk dilakukan Tindakan Medis                                                                               Batam,………………..……….….20……
berupa…………………………………………………………………………………………… Dokter / Pelaksana,                                                        Yang membuat pernyataan,
Dari penjelasan yang diberikan, saya telah memahami secara penuh segala hal yang berhubungan dengan penyakit dan                      
tindakan yang akan dilakukan serta tidak akan menuntut secara hukum apabila terjadi resiko dan komplikasi dari   
tindakan tersebut.
                                                                                     Batam,………………….20…… (…………………….………)                                         (…………………..………………..)
Dokter/Pelaksana,                                                          Yang membuat pernyataan,
                      *Coret yang tidak  perlu
  
(……………………)                                           .        (…………………………..)
*Coret yang tidak  perlu
PEMERINTAH KOTA BATAM
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUNGAI PANAS
JL. Laksamana Bintan Telp : (0778) 4084497 Fax : (0778) 4084497
Email : pkmseipanas_btm90@yahoo.co.id
BATAM
Kode Pos : 29458

INFORMED CONSENT