DATA KEPATUHAN CUCI TANGAN

Tanggal Observasi : 10 Januari 2022

Unit/Ruangan : RS. Mata Provinsi Kalimantan Timur

Sebelum kontak Sebelum tindakan Setelah terpapar Setelah kontak Setelah kontak
No. Nama Petugas dengan pasien aseptik cairan tubuh pasien dengan pasien lingkungan pasien Total
Peluang
HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL
Unit Poli Mata
1 Dessi Marini, A.Md.Kep - - 1 - - - - - - - √ 1 √ √ 1 3
2 Anita Rahayu, Amd.Kep - - 1 - - - - - - - √ 1 √ √ 1 3
3 Ns. Merinda Sutriani, S.Kep - - 1 - - - - - - - √ 1 √ √ 1 3
Unit Laboratorium
1 Maryska Asri O. P, A.Md.Kes - √ 1 - √ 1 √ √ 1 √ √ 1 √ √ 1 5
2 Septya Rusnawati, A.Md.Kes - √ 1 - √ 1 √ √ 1 √ √ 1 √ √ 1 5
Unit OK
1 Nanik Dwiningsih,A.Md.Kep. - √ 1 - - - √ √ 1 - √ 1 - √ 1 4
2 Ns. Bambang Faisal, S,Kep - √ 1 - - - √ √ 1 - √ 1 - √ 1 4
3 Muhammad Amin, A.Md.Kep - √ 1 - - - √ √ 1 - √ 1 - √ 1 4
Unit Farmasi
1 Dina Ariani, Amd, Far - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
2 Ema Juraidah, Amd. Far - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
3 M. Kahfi R, Amd. Far - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3

Jumlah Kepatuhan 8 2 5 11 11
Total Kepatuhan 37 40
*Berikan tanda centang (√) sesuai hasil pengamatan pada petugas
Petugas Observer (IPCN)

Ns. Ummi Mulia Sari, S.Kep

 Nip. 19820715 200903 2 002

DATA KEPATUHAN CUCI TANGAN

Tanggal Observasi : 07 Januari 2022
Unit/Ruangan : RS. Mata Provinsi Kalimantan Timur

Sebelum kontak Sebelum tindakan Setelah terpapar Setelah kontak Setelah kontak
dengan pasien aseptik cairan tubuh pasien dengan pasien lingkungan pasien Total
No. Nama Petugas Peluang
HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL
Unit Poli Mata
1 Dewi Elmyati, S.T.Kep √ √ 1 - - - - - - - √ 1 √ √ 1 3
2 Sinar, A.Md.Kep √ √ 1 - - - - - - - √ 1 √ √ 1 3
3 Ns. Merson P., S.Kep √ √ 1 - - - - - - - √ 1 √ √ 1 3
Unit Laboratorium
1 Selvia Nur Putri R, A.Md.AK - √ 1 - √ 1 √ √ 1 √ √ 1 √ √ 1 5
2 Akhmad Zaylani, A.Md.AK - √ 1 - √ 1 √ √ 1 √ √ 1 √ √ 1 5
Unit OK
1 Ernawati, A.Md.Kep - √ 1 - - - √ √ 1 - √ 1 - √ 1 4
2 Supriyadi, A.Md.Kep - √ 1 - - - √ √ 1 - √ 1 - √ 1 4

Unit Farmasi
1 Dina Ariani, Amd, Far - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
2 Ema Juraidah, Amd. Far - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
3 Nawi Battu, S. Farm - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3

Jumlah Kepatuhan 10 2 4 10 10
Total Kepatuhan 36 36
*Berikan tanda centang (√) sesuai hasil pengamatan pada petugas
Petugas Observer (IPCN)
 Ns. Ummi Mulia Sari, S.Kep
Nip. 19820715 200903 2 002

DATA KEPATUHAN CUCI TANGAN

Tanggal Observasi : 14 Januari 2022
Unit/Ruangan : RS. Mata Provinsi Kalimantan Timur

Sebelum kontak Sebelum tindakan Setelah terpapar Setelah kontak Setelah kontak
dengan pasien aseptik cairan tubuh pasien dengan pasien lingkungan pasien Total
No. Nama Petugas
Peluang
HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL
Unit Poli Mata
1 Anggi Arlinda Sari, Amd.Kep √ √ 1 - - - - - - - √ 1 √ √ 1 3
2 Ns. Rahman Suhada, S.Kep √ √ 1 - - - - - - - √ 1 √ √ 1 3
3 Ns. Violeta Varasia, S.Kep √ √ 1 - - - - - - - √ 1 √ √ 1 3
Unit Laboratorium
1 Selvia Nur Putri R, A.Md.AK - √ 1 - √ 1 √ √ 1 √ √ 1 √ √ 1 5
2 Maryska Asri O.P, A.Md.Kes - √ 1 - √ 1 √ √ 1 √ √ 1 √ √ 1 5
Unit OK
1 Ns. Bambang Faisal, S,Kep - √ 1 - - - √ √ 1 - √ 1 - √ 1 4
2 Muhammad Amin, A.Md.Kep - √ 1 - - - √ √ 1 - √ 1 - √ 1 4
3 Supriyadi, A.Md.Kep - √ 1 - - - √ √ 1 - √ 1 - √ 1 4
Unit Farmasi
1 Shinta K D, S. Farm., Apt - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
2 Sandra Sonya S, Amd. Far - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
3 Nawi Battu, S. Farm - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3

Jumlah Kepatuhan 11 2 5 11 11
Total Kepatuhan 40 40
*Berikan tanda centang (√) sesuai hasil pengamatan pada petugas
Petugas Observer (IPCN)
 Ns. Ummi Mulia Sari, S.Kep
Nip. 19820715 200903 2 002

DATA KEPATUHAN CUCI TANGAN

Tanggal Observasi : 21 Januari 2022
Unit/Ruangan : RS. Mata Provinsi Kalimantan Timur

Sebelum kontak Sebelum tindakan Setelah terpapar Setelah kontak Setelah kontak
dengan pasien aseptik cairan tubuh pasien dengan pasien lingkungan pasien Total
No. Nama Petugas
Peluang
HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL
Unit Poli Mata
1 Ns. Abd Azis Mangalle, S.Kep √ √ 1 - - - - - - - - 1 √ √ 1 3
2 Merry Chrisnawati, A.Md.Kep √ √ 1 - - - - - - - - 1 √ √ 1 3
3 Yahya Cahyadi, A.Md.Kep √ √ 1 - - - - - - - √ 1 √ √ 1 3
Unit Laboratorium
1 Selvia Nur Putri R, A.Md.AK - √ 1 - √ 1 √ √ 1 √ √ 1 √ √ 1 5
2 Akhmad Zaylani, A.Md.AK - √ 1 - √ 1 √ √ 1 √ √ 1 √ √ 1 5
Unit OK
1 Ernawati, A.Md.Kep - √ 1 - - - √ √ 1 - √ 1 - √ 1 4
2 Nanik Dwiningsih,A.Md.Kep. - √ 1 - - - √ √ 1 - √ 1 - √ 1 4

Unit Farmasi
1 Sandra Sonya S, Amd. Far - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
2 Ema Juraidah, Amd. Far - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
3 Rinto Nugroho, Amd. Far - √ 1 - - - - - - - - 1 - √ 1 3

Jumlah Kepatuhan 10 2 4 7 10
Total Kepatuhan 33 36
*Berikan tanda centang (√) sesuai hasil pengamatan pada petugas
Petugas Observer (IPCN)
 Ns. Ummi Mulia Sari, S.Kep
Nip. 19820715 200903 2 002

DATA KEPATUHAN CUCI TANGAN

Tanggal Observasi : 28 Januari 2022
Unit/Ruangan : RS. Mata Provinsi Kalimantan Timur

Sebelum kontak Sebelum tindakan Setelah terpapar Setelah kontak Setelah kontak
dengan pasien aseptik cairan tubuh pasien dengan pasien lingkungan pasien Total
No. Nama Petugas
Peluang
HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL
Unit Poli Mata
1 Rosnetty Hutagalung, A.Md.Kep √ √ 1 - - - - - - - - 1 √ √ 1 3
2 Ns. Merinda Sutriani, S.Kep √ √ 1 - - - - - - - √ 1 √ √ 1 3
3 Ns. Violeta Varasia, S.Kep √ √ 1 - - - - - - - √ 1 √ √ 1 3
Unit Laboratorium
1 Selvia Nur Putri R, A.Md.AK - √ 1 - √ 1 √ √ 1 √ √ 1 √ √ 1 5
2 Akhmad Zaylani, A.Md.AK - √ 1 - √ 1 √ √ 1 √ √ 1 √ √ 1 5
Unit OK
1 Supriyadi, A.Md.Kep - √ 1 - - - √ √ 1 - √ 1 √ √ 1 4
2 Ernawati, A.Md.Kep - √ 1 - - - √ √ 1 - √ 1 √ √ 1 4
3 Muhammad Amin, A.Md.Kep - √ 1 - - - √ √ 1 - √ 1 √ √ 1 4
Unit Farmasi
1 Ema Juraidah, Amd. Far - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
2 Dina Ariani, Amd, Far - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
3 Rinto Nugroho, Amd. Far - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3

Jumlah Kepatuhan 11 2 4 10 11
Total Kepatuhan 38 40
*Berikan tanda centang (√) sesuai hasil pengamatan pada petugas
Petugas Observer (IPCN)
 Ns. Ummi Mulia Sari, S.Kep
Nip. 19820715 200903 2 002

DATA KEPATUHAN CUCI TANGAN

Tanggal Observasi : 29 Januari 2022
Unit/Ruangan : RS. Mata Provinsi Kalimantan Timur

Sebelum kontak Sebelum tindakan Setelah terpapar Setelah kontak Setelah kontak
dengan pasien aseptik cairan tubuh pasien dengan pasien lingkungan pasien Total
No. Nama Petugas
Peluang
HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL
Unit Poli Mata
1 Ns. Abd Azis Mangalle, S.Kep √ √ 1 - - - - - - - √ 1 √ √ 1 3
2 Ns. Merinda Sutriani, S.Kep √ √ 1 - - - - - - - √ 1 √ √ 1 3
3 Ns. Merson P., S.Kep √ √ 1 - - - - - - - √ 1 √ √ 1 3
Unit Laboratorium
1 Selvia Nur Putri R, A.Md.AK - √ 1 - √ 1 √ √ 1 √ √ 1 √ √ 1 5

Unit OK

Unit Farmasi
1 Sandra Sonya S, Amd. Far - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
2 Rinto Nugroho, Amd. Far - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3

Jumlah Kepatuhan 6 1 1 6 6
Total Kepatuhan 20 20
*Berikan tanda centang (√) sesuai hasil pengamatan pada petugas
Petugas Observer (IPCN)
Ns. Ummi Mulia Sari, S.Kep
Nip. 19820715 200903 2 002
 DATA KEPATUHAN CUCI TANGAN
Tanggal Observasi : 04 Februari 2022
Unit/Ruangan : RS. Mata Provinsi Kalimantan Timur

Sebelum kontak Sebelum tindakan Setelah terpapar Setelah kontak Setelah kontak
No. Nama Petugas dengan pasien aseptik cairan tubuh pasien dengan pasien lingkungan pasien Total
Peluang
HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL
Unit Poli Mata
1 dr. Manfred H.,M.Sp.M - - 1 - - - - - - - √ 1 √ √ 1 3
2 Dessi Marini, A.Md.Kep √ √ 1 - - - - - - - √ 1 √ √ 1 3
3 Supriyadi, A.Md.Kep √ √ 1 - - - - - - - - 1 - - 1 3
Unit Laboratorium
1 Citra Rizki Hastari, A.Md.AK - √ 1 - √ 1 √ √ 1 √ √ 1 √ √ 1 5
2 Septya Rusnawati, A.Md.Kes - √ 1 - √ 1 √ √ 1 √ √ 1 √ √ 1 5
Unit OK
1 dr. M. Irwan Arziansyah, Sp.M - √ 1 - - - √ √ 1 - √ 1 - √ 1 4
2 Ns. Robi Pranata, S.Kep - - 1 - - - √ √ 1 - √ 1 - √ 1 4
3 Anggi Arlinda Sari, Amd.Kep - √ 1 - - - √ √ 1 - √ 1 - √ 1 4
Unit Farmasi
1 Dina Ariani, Amd, Far - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
2 Sandra Sonya S, Amd. Far - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
3 M. Kahfi R, Amd. Far - - 1 - - - - - - - - 1 - √ 1 3

Jumlah Kepatuhan 8 2 5 9 10
Total Kepatuhan 34 40
*Berikan tanda centang (√) sesuai hasil pengamatan pada petugas
Petugas Observer (IPCN)

Ns. Ummi Mulia Sari, S.Kep

 Nip. 19820715 200903 2 002

DATA KEPATUHAN CUCI TANGAN

Tanggal Observasi : 10 Februari 2022
Unit/Ruangan : RS. Mata Provinsi Kalimantan Timur

Sebelum kontak Sebelum tindakan Setelah terpapar Setelah kontak Setelah kontak
dengan pasien aseptik cairan tubuh pasien dengan pasien lingkungan pasien Total
No. Nama Petugas Peluang
HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL
Unit Poli Mata
1 Nanik Dwiningsih,A.Md.Kep. √ √ 1 - - - - - - - √ 1 √ √ 1 3
2 Dessi Marini, A.Md.Kep √ √ 1 - - - - - - - √ 1 √ √ 1 3
3 Ns. Violeta Varasia, S.Kep √ √ 1 - - - - - - - √ 1 √ √ 1 3
Unit Laboratorium
1 Akhmad Zaylani, A.Md.AK - √ 1 - √ 1 √ √ 1 √ √ 1 √ √ 1 5

Unit OK
1 dr. Manfred H.,M.Sp.M - √ 1 - - - √ √ 1 - √ 1 - √ 1 4
2 Ns. Ummi Mulia Sari, S.Kep - √ 1 - - - √ √ 1 - √ 1 - √ 1 4
Anita Rahayu, Amd.Kep - √ 1 - - - √ √ 1 - √ 1 - √ 1 4
Unit Farmasi
1 Dina Ariani, Amd, Far - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
2 Sandra Sonya S, Amd. Far - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
3 R. Rudiana Pajrin, Amd. Far - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3

Jumlah Kepatuhan 10 1 4 10 10
Total Kepatuhan 35 35
*Berikan tanda centang (√) sesuai hasil pengamatan pada petugas
Petugas Observer (IPCN)
 Ns. Ummi Mulia Sari, S.Kep
Nip. 19820715 200903 2 002

DATA KEPATUHAN CUCI TANGAN

Tanggal Observasi : 16 Februari 2022
Unit/Ruangan : RS. Mata Provinsi Kalimantan Timur

Sebelum kontak Sebelum tindakan Setelah terpapar Setelah kontak Setelah kontak
dengan pasien aseptik cairan tubuh pasien dengan pasien lingkungan pasien Total
No. Nama Petugas
Peluang
HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL
Unit Poli Mata
1 dr. Reinhard Arie Umboh, Sp.M - - 1 - - - - - - √ - 1 √ - 1 3
2 Ns. Bambang Faisal, S,Kep - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
3 Ernawati, A.Md.Kep √ √ 1 - - - - - - - √ 1 √ √ 1 3
Unit Laboratorium
1 Selvia Nur Putri R, A.Md.AK - √ 1 - √ 1 √ √ 1 √ √ 1 √ √ 1 5
2 Maryska Asri O.P, A.Md.Kes - √ 1 - √ 1 √ √ 1 √ √ 1 √ √ 1 5
Unit OK
1 Ns. Robi Pranata, S.Kep - √ 1 - - - √ √ 1 - √ 1 - √ 1 4
2 Anita Rahayu, Amd.Kep - √ 1 - - - √ √ 1 - √ 1 - √ 1 4
3 Yahya Cahyadi, A.Md.Kep - √ 1 - - - √ √ 1 - √ 1 - √ 1 4
Unit Farmasi
1 Dina Ariani, Amd, Far - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
2 Sandra Sonya S, Amd. Far - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
3 Nawi Battu, S. Farm - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3

Jumlah Kepatuhan 10 2 5 11 11
Total Kepatuhan 39 40
*Berikan tanda centang (√) sesuai hasil pengamatan pada petugas
Petugas Observer (IPCN)
 Ns. Ummi Mulia Sari, S.Kep
Nip. 19820715 200903 2 002

DATA KEPATUHAN CUCI TANGAN

Tanggal Observasi : 17 Februari 2022
Unit/Ruangan : RS. Mata Provinsi Kalimantan Timur

Sebelum kontak Sebelum tindakan Setelah terpapar Setelah kontak Setelah kontak
dengan pasien aseptik cairan tubuh pasien dengan pasien lingkungan pasien Total
No. Nama Petugas
Peluang
HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL
Unit Poli Mata
1 Dewi Elmyati, S.T.Kep √ √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
2 Merry Chrisnawati, A.Md.Kep - - 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
3 Ns. Merinda Sutriani, S.Kep √ √ 1 - - - - - - - √ 1 √ √ 1 3
Unit Laboratorium
1 Selvia Nur Putri R, A.Md.AK - √ 1 - √ 1 √ √ 1 √ √ 1 √ √ 1 5
2 Maryska Asri O.P, A.Md.Kes - √ 1 - √ 1 √ √ 1 √ √ 1 √ √ 1 5
Unit OK
1 Yahya Cahyadi, A.Md.Kep - √ 1 - - - √ - 1 - √ 1 - √ 1 4
2 Ns. Robi Pranata, S.Kep - √ 1 - - - √ - 1 - √ 1 - √ 1 4
Anggi Arlinda Sari, Amd.Kep - √ 1 - - - √ √ 1 - √ 1 - √ 1 4
Unit Farmasi
1 Shinta K D, S. Farm., Apt - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
2 Ema Juraidah, Amd. Far - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
3 R. Rudiana Pajrin, Amd. Far - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3

Jumlah Kepatuhan 10 2 5 11 11
Total Kepatuhan 39 40
*Berikan tanda centang (√) sesuai hasil pengamatan pada petugas
Petugas Observer (IPCN)
 Ns. Ummi Mulia Sari, S.Kep
Nip. 19820715 200903 2 002

DATA KEPATUHAN CUCI TANGAN

Tanggal Observasi : 25 Februari 2022
Unit/Ruangan : RS. Mata Provinsi Kalimantan Timur

Sebelum kontak Sebelum tindakan Setelah terpapar Setelah kontak Setelah kontak
dengan pasien aseptik cairan tubuh pasien dengan pasien lingkungan pasien Total
No. Nama Petugas
Peluang
HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL
Unit Poli Mata
1 dr. Manfred H.,M.Sp.M - - 1 - - - - - - - - 1 √ √ 1 3
2 Ernawati, A.Md.Kep √ √ 1 - - - - - - - √ 1 √ √ 1 3
3 Nanik Dwiningsih,A.Md.Kep. √ √ 1 - - - - - - - √ 1 √ √ 1 3
Unit Laboratorium
1 Selvia Nur Putri R, A.Md.AK - √ 1 - √ 1 √ √ 1 √ √ 1 √ √ 1 5
2 Maryska Asri O.P, A.Md.Kes - √ 1 - √ 1 √ √ 1 √ √ 1 √ √ 1 5
Unit OK
1 dr. M. Irwan Arziansyah, Sp.M - √ 1 - - - √ √ 1 - √ 1 √ √ 1 4
2 Ns. Robi Pranata, S.Kep - √ 1 - - - √ √ 1 - √ 1 √ √ 1 4
3 Anggi Arlinda Sari, Amd.Kep - √ 1 - - - √ √ 1 - √ 1 √ √ 1 4
Unit Farmasi
1 Ema Juraidah, Amd. Far - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
2 Dina Ariani, Amd, Far - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
3 R. Rudiana Pajrin, Amd. Far - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3

Jumlah Kepatuhan 10 2 5 10 11
Total Kepatuhan 38 40
*Berikan tanda centang (√) sesuai hasil pengamatan pada petugas

Petugas Observer (IPCN)

 Ns. Ummi Mulia Sari, S.Kep
Nip. 19820715 200903 2 002

DATA KEPATUHAN CUCI TANGAN

Tanggal Observasi : 19 Februari 2022
Unit/Ruangan : RS. Mata Provinsi Kalimantan Timur

Sebelum kontak Sebelum tindakan Setelah terpapar Setelah kontak Setelah kontak
dengan pasien aseptik cairan tubuh pasien dengan pasien lingkungan pasien Total
No. Nama Petugas
Peluang
HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL
Unit Poli Mata
1 dr. Reinhard Arie Umboh, Sp.M √ √ 1 - - - - - - - - 1 √ - 1 3
2 Nanik Dwiningsih,A.Md.Kep. √ √ 1 - - - - - - - √ 1 √ √ 1 3
3 Emelda Ridhawati W, A.Md.Kep - - 1 - - - - - - - - 1 - √ 1 3
Unit Laboratorium
1 Selvia Nur Putri R, A.Md.AK - √ 1 - √ 1 √ √ 1 √ √ 1 √ √ 1 5
2 Akhmad Zaylani, A.Md.AK - √ 1 - √ 1 √ √ 1 √ √ 1 √ √ 1 5
Unit OK

Unit Farmasi
1 Dina Ariani, Amd, Far - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
2 M. Kahfi R, Amd. Far - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3

Jumlah Kepatuhan 6 2 2 5 7
Total Kepatuhan 22 25
*Berikan tanda centang (√) sesuai hasil pengamatan pada petugas

Petugas Observer (IPCN)

Ns. Ummi Mulia Sari, S.Kep
Nip. 19820715 200903 2 002
 DATA KEPATUHAN CUCI TANGAN
Tanggal Observasi : 11 Maret 2022
Unit/Ruangan : RS. Mata Provinsi Kalimantan Timur

Sebelum kontak dengan Sebelum tindakan Setelah terpapar cairan Setelah kontak dengan Setelah kontak
pasien aseptik tubuh pasien pasien lingkungan pasien Total
No. Nama Petugas
Peluang
HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL
Unit Poli Mata
1 dr. Manfred H.,M.Sp.M - - 1 - - - - - - - √ 1 √ - 1 3
2 Yahya Cahyadi, A.Md.Kep - - 1 - - - - - - - √ 1 √ - 1 3
3 Anggi Arlinda Sari, Amd.Kep - - 1 - - - - - - - √ 1 √ - 1 3
Unit Laboratorium
1 Citra Rizki Hastari, A.Md.AK - √ 1 - √ 1 √ √ 1 √ √ 1 - √ 1 5
2 Septya Rusnawati, A.Md.Kes - √ 1 - √ 1 √ √ 1 √ √ 1 - √ 1 5
Unit OK
1 dr. M. Irwan Arziansyah, Sp.M - - 1 - - - √ √ 1 - √ 1 - √ 1 4
2 Ns. Bambang Faisal, S,Kep - - 1 - - - √ √ 1 - √ 1 - √ 1 4
3 Muhammad Amin, A.Md.Kep - - 1 - - - √ √ 1 - √ 1 - √ 1 4
Unit Farmasi
1 Dina Ariani, Amd, Far - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
2 Ema Juraidah, Amd. Far - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
3 M. Kahfi R, Amd. Far - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
R. Refraksi
1 Umi Kusnadewi, A.Md.RO - - 1 - - - - - - - √ 1 √ - 1 3
2 Mochamad Nurochim, A.Md.RO - - 1 - - - - - - - √ 1 √ - 1 3

Jumlah Kepatuhan 5 2 5 13 13
Total Kepatuhan 38
Total Peluang 46
*Berikan tanda centang (√) sesuai hasil pengamatan pada petugas
Petugas Observer (IPCN)

Ns. Ummi Mulia Sari, S.Kep

 Nip. 19820715 200903 2 002

DATA KEPATUHAN CUCI TANGAN

Tanggal Observasi : 14 Maret 2022
Unit/Ruangan : RS. Mata Provinsi Kalimantan Timur

Sebelum kontak dengan Sebelum tindakan Setelah terpapar cairan Setelah kontak dengan Setelah kontak
pasien aseptik tubuh pasien pasien lingkungan pasien Total
No. Nama Petugas
Peluang
HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL
Unit Poli Mata
1 Ns. Zainal Muttaqin, S.Kep - - 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
2 Ns. Nafsiah Sisi, S.Kep - - 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
3 Fahmi Aulia Nugraha, A.Md.Kep - - 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
Unit Laboratorium
1 Selvia Nur Putri R, A.Md.AK - √ 1 - √ 1 √ √ 1 √ √ 1 √ √ 1 5
2 Akhmad Zaylani, A.Md.AK - √ 1 - √ 1 √ √ 1 √ √ 1 √ √ 1 5
Unit OK
1 dr. Reinhard Arie Umboh, Sp.M - √ 1 - - - √ √ 1 - √ 1 - √ 1 4
2 Supriyadi, A.Md.Kep - √ 1 - - - √ √ 1 - √ 1 - √ 1 4
Nanik Dwiningsih,A.Md.Kep. - √ 1 - - - √ √ 1 - √ 1 - √ 1 4
Unit Farmasi
1 Dina Ariani, Amd, Far - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
2 Ema Juraidah, Amd. Far - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
3 Nawi Battu, S. Farm - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
R. Refraksi
1 Adrian Fery Hutama A.Md.RO - - 1 - - - - - - - √ 1 √ - 1 3
2 Mochamad Nurochim, A.Md.RO - - 1 - - - - - - - √ 1 √ - 1 3

Jumlah Kepatuhan 8 2 5 13 13
Total Kepatuhan 41
Total Peluang 46
*Berikan tanda centang (√) sesuai hasil pengamatan pada petugas
Petugas Observer (IPCN)
 Ns. Ummi Mulia Sari, S.Kep
Nip. 19820715 200903 2 002

DATA KEPATUHAN CUCI TANGAN

Tanggal Observasi : 18 Maret 2022
Unit/Ruangan : RS. Mata Provinsi Kalimantan Timur

Sebelum kontak dengan Sebelum tindakan Setelah terpapar cairan Setelah kontak dengan Setelah kontak
pasien aseptik tubuh pasien pasien lingkungan pasien Total
No. Nama Petugas
Peluang
HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL
Unit Poli Mata
1 Ns. Robi Pranata, S.Kep - - 1 - - - - - - - √ 1 √ - 1 3
2 Merry Chrisnawati, A.Md.Kep - - 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
3 Ns. Violeta Varasia, S.Kep √ √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
Unit Laboratorium
1 Citra Rizki Hastari, A.Md.AK - √ 1 - √ 1 √ √ 1 √ √ 1 √ √ 1 5
2 Septya Rusnawati, A.Md.Kes - √ 1 - √ 1 √ √ 1 √ √ 1 √ √ 1 5
3 Akhmad Zaylani, A.Md.AK - √ 1 - √ 1 √ √ 1 √ √ 1 √ √ 1 5
Unit OK
1 Ns. Bambang Faisal, S,Kep - √ 1 - - - √ √ 1 - √ 1 - √ 1 4
2 Muhammad Amin, A.Md.Kep - √ 1 - - - √ √ 1 - √ 1 - √ 1 4
3 Ernawati, A.Md.Kep √ √ 1 - - - √ √ 1 - √ 1 - √ 1 4
Unit Farmasi
1 Shinta K D, S. Farm., Apt - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
2 Sandra Sonya S, Amd. Far - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
3 Nawi Battu, S. Farm - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
R. Refraksi
1 Tohirin, A.Md.RO - - 1 - - - - - - - √ 1 √ - 1 3
2 Mochamad Nurochim, A.Md.RO - - 1 - - - - - - - √ 1 √ - 1 3
Jumlah Kepatuhan 10 3 6 14 14
Total Kepatuhan 47
Total Peluang 51
*Berikan tanda centang (√) sesuai hasil pengamatan pada petugas
Petugas Observer (IPCN)
 Ns. Ummi Mulia Sari, S.Kep
Nip. 19820715 200903 2 002

DATA KEPATUHAN CUCI TANGAN

Tanggal Observasi : 25 Maret 2022
Unit/Ruangan : RS. Mata Provinsi Kalimantan Timur

Sebelum kontak dengan Sebelum tindakan Setelah terpapar cairan Setelah kontak dengan Setelah kontak
pasien aseptik tubuh pasien pasien lingkungan pasien Total
No. Nama Petugas
Peluang
HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL
Unit Poli Mata
1 dr. Manfred H.,M.Sp.M - √ 1 - - - - - - - - 1 √ - 1 3
2 Ns. Zainal Muttaqin, S.Kep - √ 1 - - - - - - - - 1 √ - 1 3
3 Ns. Nafsiah Sisi, S.Kep - √ 1 - - - - - - - √ 1 √ - 1 3
Unit Laboratorium
1 Septya Rusnawati, A.Md.Kes - √ 1 - √ 1 √ √ 1 √ √ 1 √ √ 1 5
2 Akhmad Zaylani, A.Md.AK - √ 1 - √ 1 √ √ 1 √ √ 1 √ √ 1 5
Unit OK
1 dr. M. Irwan Arziansyah, Sp.M - √ 1 - - - √ √ 1 - √ 1 - √ 1 4
2 Supriyadi, A.Md.Kep - √ 1 - - - √ √ 1 - √ 1 - √ 1 4
3 Muhammad Amin, A.Md.Kep - √ 1 - - - √ √ 1 - √ 1 - √ 1 4
Unit Farmasi
1 Sandra Sonya S, Amd. Far - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
2 Ema Juraidah, Amd. Far - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
3 Rinto Nugroho, Amd. Far - √ 1 - - - - - - - - 1 - √ 1 3
R. Refraksi
1 Umi Kusnadewi, A.Md.RO - - 1 - - - - - - - √ 1 √ - 1 3
2 Mochamad Nurochim, A.Md.RO - - 1 - - - - - - - √ 1 √ - 1 3

Jumlah Kepatuhan 11 2 5 13 13
Total Kepatuhan 44
Total Peluang 46
*Berikan tanda centang (√) sesuai hasil pengamatan pada petugas

Petugas Observer (IPCN)

 Ns. Ummi Mulia Sari, S.Kep
Nip. 19820715 200903 2 002

DATA KEPATUHAN CUCI TANGAN

Tanggal Observasi : 26 Januari 2022
Unit/Ruangan : RS. Mata Provinsi Kalimantan Timur

Sebelum kontak Sebelum tindakan Setelah terpapar Setelah kontak Setelah kontak
dengan pasien aseptik cairan tubuh pasien dengan pasien lingkungan pasien Total
No. Nama Petugas
Peluang
HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL
Unit Poli Mata
1 Rosnetty Hutagalung, A.Md.Kep √ √ 1 - - - - - - - - 1 √ √ 1 3
2 Ns. Merinda Sutriani, S.Kep √ √ 1 - - - - - - - √ 1 √ √ 1 3
3 Ns. Violeta Varasia, S.Kep √ √ 1 - - - - - - - √ 1 √ √ 1 3
Unit Laboratorium
1 Selvia Nur Putri R, A.Md.AK - √ 1 - √ 1 √ √ 1 √ √ 1 √ √ 1 5
2 Akhmad Zaylani, A.Md.AK - √ 1 - √ 1 √ √ 1 √ √ 1 √ √ 1 5
Unit OK
1 Supriyadi, A.Md.Kep - √ 1 - - - √ √ 1 - √ 1 √ √ 1 4
2 Ernawati, A.Md.Kep - √ 1 - - - √ √ 1 - √ 1 √ √ 1 4
3 Muhammad Amin, A.Md.Kep - √ 1 - - - √ √ 1 - √ 1 √ √ 1 4
Unit Farmasi
1 Ema Juraidah, Amd. Far - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
2 Dina Ariani, Amd, Far - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
3 Rinto Nugroho, Amd. Far - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3

Jumlah Kepatuhan 11 2 4 10 11
Total Kepatuhan 38 40
*Berikan tanda centang (√) sesuai hasil pengamatan pada petugas

Petugas Observer
 (…....................................)

DATA KEPATUHAN CUCI TANGAN

Tanggal Observasi : 26 Maret 2022
Unit/Ruangan : RS. Mata Provinsi Kalimantan Timur

Sebelum kontak Sebelum tindakan Setelah terpapar Setelah kontak Setelah kontak
dengan pasien aseptik cairan tubuh pasien dengan pasien lingkungan pasien Total
No. Nama Petugas
Peluang
HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL
Unit Poli Mata
1 dr. Reinhard Arie Umboh, Sp.M - - 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
2 Sinar, A.Md.Kep - - 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
3 Anita Rahayu, Amd.Kep - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
Unit Laboratorium
1 Citra Rizki Hastari, A.Md.AK - √ 1 - √ 1 √ √ 1 √ √ 1 √ √ 1 5
2 Akhmad Zaylani, A.Md.AK - √ 1 - √ 1 √ √ 1 √ √ 1 √ √ 1 5
Unit OK

Unit Farmasi
1 Sandra Sonya S, Amd. Far - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
2 Rinto Nugroho, Amd. Far - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3

R. Refraksi
1 Tohirin, A.Md.RO - - 1 - - - - - - - √ 1 √ - 1 3
2 Mochamad Nurochim, A.Md.RO - - 1 - - - - - - - √ 1 √ - 1 3
3 Adrian Fery Hutama A.Md.RO - - 1 - - - - - - - √ 1 √ - 1 3

Jumlah Kepatuhan 5 2 2 10 10
Total Kepatuhan 29
 Total Peluang 34
*Berikan tanda centang (√) sesuai hasil pengamatan pada petugas
Petugas Observer (IPCN)

Ns. Ummi Mulia Sari, S.Kep

Nip. 19820715 200903 2 002
 DATA KEPATUHAN CUCI TANGAN
Tanggal Observasi : 01 April 2022
Unit/Ruangan : RS. Mata Provinsi Kalimantan Timur

Sebelum kontak dengan Sebelum tindakan Setelah terpapar cairan Setelah kontak dengan Setelah kontak
pasien aseptik tubuh pasien pasien lingkungan pasien Total
No. Nama Petugas
Peluang
HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL
Unit Poli Mata
1 dr. Manfred H.,M.Sp.M - - 1 - - - - - - - √ 1 √ - 1 3
2 Ns. Violeta Varasia, S.Kep - √ 1 - - - - - - - √ 1 √ - 1 3
3 Merry Chrisnawati, A.Md.Kep - √ 1 - - - - - - - √ 1 √ - 1 3
R. Refraksi
1 Umi Kusnadewi, A.Md.RO - - 1 - - - - - - - √ 1 √ - 1 3
2 Mochamad Nurochim, A.Md.RO - - 1 - - - - - - - √ 1 √ - 1 3

Unit Laboratorium
1 Akhmad Zaylani, A.Md.AK - √ 1 - √ 1 √ √ 1 √ √ 1 - √ 1 5
2 Septya Rusnawati, A.Md.Kes - √ 1 - √ 1 √ √ 1 √ √ 1 - √ 1 5
Unit OK
1 dr. M. Irwan Arziansyah, Sp.M - - 1 - - - - √ 1 - √ 1 - √ 1 4
2 Ns. Bambang Faisal, S,Kep - - 1 - - - √ - 1 - √ 1 - √ 1 4
3 Muhammad Amin, A.Md.Kep - - 1 - - - - √ 1 - √ 1 - √ 1 4
Unit Farmasi
1 Dina Ariani, Amd, Far - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
2 Ema Juraidah, Amd. Far - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
3 M. Kahfi R, Amd. Far - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
Jumlah Kepatuhan 7 2 5 13 13
Total Kepatuhan 40
Total Peluang 46
*Berikan tanda centang (√) sesuai hasil pengamatan pada petugas
Petugas Observer (IPCN)

Ns. Ummi Mulia Sari, S.Kep

 Nip. 19820715 200903 2 002

DATA KEPATUHAN CUCI TANGAN

Tanggal Observasi : 02 April 2022
Unit/Ruangan : RS. Mata Provinsi Kalimantan Timur

Sebelum kontak dengan Sebelum tindakan Setelah terpapar cairan Setelah kontak dengan Setelah kontak
pasien aseptik tubuh pasien pasien lingkungan pasien Total
No. Nama Petugas
Peluang
HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL
Unit Poli Mata
1 Anita Rahayu, Amd.Kep - - 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
2 Dessi Marini, A.Md.Kep - - 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
3 Ns. Merinda Sutriani, S.Kep - - 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
R. Refraksi
1 Tohirin, A.Md.RO - √ 1 - - - - - - - √ 1 √ - 1 3
2 Adrian Fery Hutama A.Md.RO - √ 1 - - - - - - - √ 1 √ - 1 3
3 Mochamad Nurochim, A.Md.RO - - 1 - - - - - - - √ 1 √ - 1 3
Unit Laboratorium
1 Akhmad Zaylani, A.Md.AK - √ 1 - √ 1 √ √ 1 √ √ 1 √ √ 1 5
2 Septya Rusnawati, A.Md.Kes - √ 1 - √ 1 √ √ 1 √ √ 1 √ √ 1 5
Unit OK
0
0
Unit Farmasi
1 Shinta Kusuma D, S.Farm.,Apt - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
2 Rinto Nugroho, A.Md.Farm. - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
0
Jumlah Kepatuhan 6 2 2 10 10
Total Kepatuhan 30
Total Peluang 34
*Berikan tanda centang (√) sesuai hasil pengamatan pada petugas
Petugas Observer (IPCN)
 Ns. Ummi Mulia Sari, S.Kep
Nip. 19820715 200903 2 002

DATA KEPATUHAN CUCI TANGAN

Tanggal Observasi : 08 April 2022
Unit/Ruangan : RS. Mata Provinsi Kalimantan Timur

Sebelum kontak dengan Sebelum tindakan Setelah terpapar cairan Setelah kontak dengan Setelah kontak
pasien aseptik tubuh pasien pasien lingkungan pasien Total
No. Nama Petugas
Peluang
HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL
Unit Poli Mata
1 Ns. Bambang Faisal, S,Kep - - 1 - - - - - - - √ 1 √ - 1 3
2 Dessi Marini, A.Md.Kep - - 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
3 Sinar, A.Md.Kep - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
R. Refraksi
1 Umi Kusnadewi, A.Md.RO - - 1 - - - - - - - √ 1 √ - 1 3
2 Mochamad Nurochim, A.Md.RO - - 1 - - - - - - - √ 1 √ - 1 3
Unit Laboratorium
1 Maryska Asri O.P, A.Md.Kes - √ 1 - √ 1 √ √ 1 √ √ 1 √ √ 1 5
2 Selvia Nur Putri R, A.Md.AK - √ 1 - √ 1 √ √ 1 √ √ 1 √ √ 1 5
0
Unit OK
1 Ns. Robi Pranata, S.Kep - √ 1 - - - √ √ 1 - √ 1 - √ 1 4
2 Yahya Cahyadi, A.Md.Kep - √ 1 - - - √ √ 1 - √ 1 - √ 1 4
3 Anita Rahayu, Amd.Kep √ √ 1 - - - √ √ 1 - √ 1 - √ 1 4
Unit Farmasi
1 Shinta K D, S. Farm., Apt - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
2 Ema Juraidah, Amd. Far - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3

Jumlah Kepatuhan 8 2 5 12 12
Total Kepatuhan 39
Total Peluang 43
*Berikan tanda centang (√) sesuai hasil pengamatan pada petugas
Petugas Observer (IPCN)
 Ns. Ummi Mulia Sari, S.Kep
Nip. 19820715 200903 2 002

DATA KEPATUHAN CUCI TANGAN

Tanggal Observasi : 14 April 2022
Unit/Ruangan : RS. Mata Provinsi Kalimantan Timur

Sebelum kontak dengan Sebelum tindakan Setelah terpapar cairan Setelah kontak dengan Setelah kontak
pasien aseptik tubuh pasien pasien lingkungan pasien Total
No. Nama Petugas
Peluang
HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL
Unit Poli Mata
1 Ernawati, A.Md.Kep - √ 1 - - - - - - - - 1 √ - 1 3
2 Nanik Dwiningsih,A.Md.Kep. - √ 1 - - - - - - - - 1 √ - 1 3
3 Rosnetty Hutagalung, A.Md.Kep - - 1 - - - - - - - √ 1 √ - 1 3
R. Refraksi
1 Tohirin, A.Md.RO - - 1 - - - - - - - √ 1 √ - 1 3
2 Adrian Fery Hutama A.Md.RO - - 1 - - - - - - - √ 1 √ - 1 3
Unit Laboratorium
1 Maryska Asri O.P, A.Md.Kes - √ 1 - √ 1 √ √ 1 √ √ 1 √ √ 1 5
2 Citra Rizki Hastari, A.Md.AK - √ 1 - √ 1 √ √ 1 √ √ 1 √ √ 1 5
Unit OK
1 dr. Manfred H.,M.Sp.M - √ 1 - - - √ √ 1 - √ 1 - √ 1 4
2 Anggi Arlinda Sari, Amd.Kep - √ 1 - - - √ √ 1 - √ 1 - √ 1 4
3 Yahya Cahyadi, A.Md.Kep - √ 1 - - - √ √ 1 - √ 1 - √ 1 4
Unit Farmasi
1 Sandra Sonya S, Amd. Far - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
2 Ema Juraidah, Amd. Far - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
3 Dina Ariani, Amd, Far - √ 1 - - - - - - - - 1 - √ 1 3

Jumlah Kepatuhan 10 2 5 13 13
Total Kepatuhan 43
Total Peluang 46
*Berikan tanda centang (√) sesuai hasil pengamatan pada petugas

Petugas Observer (IPCN)

 Ns. Ummi Mulia Sari, S.Kep
Nip. 19820715 200903 2 002

DATA KEPATUHAN CUCI TANGAN

Tanggal Observasi : 22 April 2022
Unit/Ruangan : RS. Mata Provinsi Kalimantan Timur

Sebelum kontak Sebelum tindakan Setelah terpapar Setelah kontak Setelah kontak
dengan pasien aseptik cairan tubuh pasien dengan pasien lingkungan pasien Total
No. Nama Petugas
Peluang
HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL
Unit Poli Mata
1 Rosnetty Hutagalung, A.Md.Kep - - 1 - - - - - - - - 1 √ √ 1 3
2 Dewi Elmyati, S.T.Kep - - 1 - - - - - - - √ 1 √ √ 1 3
3 Dessi Marini, A.Md.Kep - - 1 - - - - - - - √ 1 √ √ 1 3
R. Refraksi
1 Umi Kusnadewi, A.Md.RO - - 1 - - - - - - - √ 1 √ - 1 3
2 Adrian Fery Hutama A.Md.RO - - 1 - - - - - - - √ 1 √ - 1 3
Unit Laboratorium
1 Maryska Asri O.P, A.Md.Kes - √ 1 - √ 1 √ √ 1 √ √ 1 √ √ 1 5
2 Citra Rizki Hastari, A.Md.AK - √ 1 - √ 1 √ √ 1 √ √ 1 √ √ 1 5
Unit OK
1 Ns. Robi Pranata, S.Kep - √ 1 - - - √ √ 1 - √ 1 √ √ 1 4
2 Yahya Cahyadi, A.Md.Kep - - 1 - - - √ √ 1 - √ 1 √ √ 1 4
3 Anita Rahayu, Amd.Kep - √ 1 - - - √ √ 1 - √ 1 √ √ 1 4
Unit Farmasi
1 Sandra Sonya S, Amd. Far - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
2 Dina Ariani, Amd, Far - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
3 Rida R. Pajrin, A.Md.Farm. - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
Jumlah Kepatuhan 7 2 5 12 13
Total Kepatuhan 39
Total Peluang 46
*Berikan tanda centang (√) sesuai hasil pengamatan pada petugas

Petugas Observer (IPCN)

 Ns. Ummi Mulia Sari, S.Kep
Nip. 19820715 200903 2 002

DATA KEPATUHAN CUCI TANGAN

Tanggal Observasi : 29 April 2022
Unit/Ruangan : RS. Mata Provinsi Kalimantan Timur

Sebelum kontak Sebelum tindakan Setelah terpapar Setelah kontak Setelah kontak
dengan pasien aseptik cairan tubuh pasien dengan pasien lingkungan pasien Total
No. Nama Petugas Peluang
HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL
Unit Poli Mata
1 Dewi Elmyati, S.T.Kep - - 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
2 Dessi Marini, A.Md.Kep - - 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
3 Rosnetty Hutagalung, A.Md.Kep - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
R. Refraksi
0
0
Unit Laboratorium
1 Maryska Asri O.P, A.Md.Kes - √ 1 - √ 1 √ √ 1 √ √ 1 √ √ 1 5
2 Akhmad Zaylani, A.Md.AK - √ 1 - √ 1 √ √ 1 √ √ 1 √ √ 1 5
Unit OK
1 dr. M. Irwan Arziansyah, Sp.M - √ 1 - - - √ √ 1 - √ 1 √ √ 1 4
2 Anggi Arlinda Sari, Amd.Kep - √ 1 - - - √ √ 1 - √ 1 √ √ 1 4
3 Yahya Cahyadi, A.Md.Kep - √ 1 - - - √ √ 1 - √ 1 √ √ 1 4
Unit Farmasi
1 Shinta K D, S. Farm., Apt - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
2 Dina Ariani, Amd, Far - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
3 Nawi Battu, A.Md.Farm.

Jumlah Kepatuhan 8 2 5 10 10
Total Kepatuhan 35
Total Peluang 37
*Berikan tanda centang (√) sesuai hasil pengamatan pada petugas
Petugas Observer (IPCN)

Ns. Ummi Mulia Sari, S.Kep

Nip. 19820715 200903 2 002
 DATA KEPATUHAN CUCI TANGAN
Tanggal Observasi : 9 September 2022
Unit/Ruangan : RS. Mata Provinsi Kalimantan Timur

Sebelum kontak dengan Sebelum tindakan Setelah terpapar cairan Setelah kontak dengan Setelah kontak
pasien aseptik tubuh pasien pasien lingkungan pasien Total
No. Nama Petugas
Peluang
HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL
Unit Poli Mata
1 Merry Chrisnawati, A.Md.Kep
2 Ns. Merinda Sutriani, S.Kep
3 Ns. Dewi Elmiyati, S.T.Kep
R. Refraksi
1 Umi Kusnadewi, A.Md.RO
2 Tohirin, A.Md.RO
3 Adrian Fery Hutama , A.Md.RO
Unit Laboratorium
1 Selvia Nur Putri R, A.Md.AK
2 Septya Rusnawati, A.Md.Kes
Unit OK
1 dr. Irwan Arziansyah, Sp.M
2 Ns. Bambang Faisal, S,Kep
3 Muhammad Amin, A.Md.Kep
Unit Farmasi
1 Shinta Kusuma D, S.Farm.,Apt
2 Sandra Sonya S, Amd. Far
3 Rinto Nugroho, A.Md.Farm.
Jumlah Kepatuhan
Total Kepatuhan
Total Peluang
*Berikan tanda centang (√) sesuai hasil pengamatan pada petugas
Petugas Observer (IPCN)

Ns. Ummi Mulia Sari, S.Kep

 Nip. 19820715 200903 2 002

DATA KEPATUHAN CUCI TANGAN

Tanggal Observasi : 13 September 2022
Unit/Ruangan : RS. Mata Provinsi Kalimantan Timur

Sebelum kontak dengan Sebelum tindakan Setelah terpapar cairan Setelah kontak dengan Setelah kontak
pasien aseptik tubuh pasien pasien lingkungan pasien Total
No. Nama Petugas
Peluang
HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL
Unit Poli Mata
1 Ns. Pirdaus, S.Kep
2 Ns. Nafsiah Sisi, S.Kep
3 Ns. Zainal Muttaqin, S.Kep
R. Refraksi
1 Tohirin, A.Md.RO
2 Umi Kusnadewi, A.Md.RO
3 Mochamad Nurochim, A.Md.RO
Unit Laboratorium
1 Citra Rizki Hastari, A.Md.AK
2 Selvia Nur Putri R, A.Md.AK
Unit OK
1 Nanik Dwiningsih,A.Md.Kep.
2 Ernawati, A.Md.Kep
3 Supriyadi, A.Md.Kep
Unit Farmasi
1 Dina Ariani, Amd, Far
2 Sandra Sonya S, Amd. Far
3 Rinto Nugroho, A.Md.Farm.

Jumlah Kepatuhan
Total Kepatuhan
Total Peluang
*Berikan tanda centang (√) sesuai hasil pengamatan pada petugas
Petugas Observer (IPCN)
 Ns. Ummi Mulia Sari, S.Kep
Nip. 19820715 200903 2 002

DATA KEPATUHAN CUCI TANGAN

Tanggal Observasi : 21 September 2022
Unit/Ruangan : RS. Mata Provinsi Kalimantan Timur

Sebelum kontak dengan Sebelum tindakan Setelah terpapar cairan Setelah kontak dengan Setelah kontak
pasien aseptik tubuh pasien pasien lingkungan pasien Total
No. Nama Petugas
Peluang
HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL
Unit Poli Mata
1 dr. Reinhard Arie Umboh, Sp.M
2 B. A. Retno Kartika, A.Md.Kep
3 Dessi Marini, A.Md.Kep
R. Refraksi
1 Adrian Fery Hutama, A.Md.RO
2 Tohirin, A.Md.RO
3 Mochamad Nurochim, A.Md.RO
Unit Laboratorium
1 Maryska Asri O.P, A.Md.Kes
2 Akhmad Zaylani, A.Md.AK
Unit OK
1 dr. Manfred Himawan, Sp.M
2 Anggi Arlinda Sari, A.Md,Kep
3 Anita Rahayu, A.Md.Kep
Unit Farmasi
1 Dina Ariani, Amd, Far
2 Ema Juraidah, Amd. Far
3 Rida R. Pajrin, A.Md.Farm.
Jumlah Kepatuhan
Total Kepatuhan
Total Peluang
*Berikan tanda centang (√) sesuai hasil pengamatan pada petugas
Petugas Observer (IPCN)
 Ns. Ummi Mulia Sari, S.Kep
Nip. 19820715 200903 2 002

DATA KEPATUHAN CUCI TANGAN

Tanggal Observasi : 27 September 2022
Unit/Ruangan : RS. Mata Provinsi Kalimantan Timur

Sebelum kontak dengan Sebelum tindakan Setelah terpapar cairan Setelah kontak dengan Setelah kontak
pasien aseptik tubuh pasien pasien lingkungan pasien Total
No. Nama Petugas
Peluang
HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL
Unit Poli Mata
1 Ns. Violeta Varasia, S.Kep
2 Emelda Ridhawati, A.Md.Kep
3 Sinar, A.Md.Kep
R. Refraksi
1 Mochamad Nurochim, A.Md.RO
2 Adrian Fery Hutama A.Md.RO
Unit Laboratorium
1 Maryska Asri O.P, A.Md.Kes
2 Septya Rusnawati, A.Md.Kes
Unit OK
1 dr. Arie Umboh, Sp.M
2 Yahya Cahyadi, A.Md.Kep
3 Ns. Robi Pranata, S.Kep
Unit Farmasi
1 Sandra Sonya S, Amd. Far
2 Dina Ariani, Amd, Far
3 Rinto Nugroho, A.Md.Farm.

Jumlah Kepatuhan
Total Kepatuhan
Total Peluang
*Berikan tanda centang (√) sesuai hasil pengamatan pada petugas

Petugas Observer (IPCN)

 Ns. Ummi Mulia Sari, S.Kep
Nip. 19820715 200903 2 002

DATA KEPATUHAN CUCI TANGAN

Tanggal Observasi : 27 Mei 2022
Unit/Ruangan : RS. Mata Provinsi Kalimantan Timur

Sebelum kontak Sebelum tindakan Setelah terpapar Setelah kontak Setelah kontak
dengan pasien aseptik cairan tubuh pasien dengan pasien lingkungan pasien Total
No. Nama Petugas
Peluang
HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL
Unit Poli Mata
1 Anggi Arlinda Sari, Amd.Kep - - 1 - - - - - - - - 1 √ √ 1 3
2 Ns. Violeta Varasia, S.Kep - - 1 - - - - - - - √ 1 √ √ 1 3
3 Ns. Merinda Sutriani, S.Kep - - 1 - - - - - - - √ 1 √ √ 1 3
R. Refraksi
1 Mochamad Nurochim, A.Md.RO - - 1 - - - - - - - √ 1 √ - 1 3
2 Adrian Fery Hutama A.Md.RO - - 1 - - - - - - - √ 1 √ - 1 3
Unit Laboratorium
1 Septya Rusnawati, A.Md.Kes - √ 1 - √ 1 √ √ 1 √ √ 1 √ √ 1 5

Unit OK
1 Ernawati, A.Md.Kep - √ 1 - - - √ √ 1 - √ 1 √ √ 1 4
2 Nanik Dwiningsih,A.Md.Kep. - - 1 - - - √ √ 1 - √ 1 √ √ 1 4
3 Supriyadi, A.Md.Kep - √ 1 - - - √ √ 1 - √ 1 √ √ 1 4
Unit Farmasi
1 Sandra Sonya S, Amd. Far - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
2 Ema Juraidah, Amd. Far - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
3 M Kahfi R., A.Md.Farm. - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
Jumlah Kepatuhan 6 1 4 11 12
Total Kepatuhan 34
Total Peluang 41
*Berikan tanda centang (√) sesuai hasil pengamatan pada petugas
 Petugas Observer (IPCN)

Ns. Ummi Mulia Sari, S.Kep

Nip. 19820715 200903 2 002

DATA KEPATUHAN CUCI TANGAN

Tanggal Observasi : 29 April 2022
Unit/Ruangan : RS. Mata Provinsi Kalimantan Timur

Sebelum kontak Sebelum tindakan Setelah terpapar Setelah kontak Setelah kontak
No. Nama Petugas dengan pasien aseptik cairan tubuh pasien dengan pasien lingkungan pasien Total
Peluang
HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL
Unit Poli Mata
1 Dewi Elmyati, S.T.Kep - - 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
2 Dessi Marini, A.Md.Kep - - 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
3 Rosnetty Hutagalung, A.Md.Kep - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
R. Refraksi
0
0
Unit Laboratorium
1 Maryska Asri O.P, A.Md.Kes - √ 1 - √ 1 √ √ 1 √ √ 1 √ √ 1 5
2 Akhmad Zaylani, A.Md.AK - √ 1 - √ 1 √ √ 1 √ √ 1 √ √ 1 5
Unit OK
1 dr. M. Irwan Arziansyah, Sp.M - √ 1 - - - √ √ 1 - √ 1 √ √ 1 4
2 Anggi Arlinda Sari, Amd.Kep - √ 1 - - - √ √ 1 - √ 1 √ √ 1 4
3 Yahya Cahyadi, A.Md.Kep - √ 1 - - - √ √ 1 - √ 1 √ √ 1 4
Unit Farmasi
1 Shinta K D, S. Farm., Apt - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
2 Dina Ariani, Amd, Far - √ 1 - - - - - - - √ 1 - √ 1 3
3 Nawi Battu, A.Md.Farm.

Jumlah Kepatuhan 8 2 5 10 10
Total Kepatuhan 35
 Total Peluang 37
*Berikan tanda centang (√) sesuai hasil pengamatan pada petugas

Petugas Observer (IPCN)

Ns. Ummi Mulia Sari, S.Kep

Nip. 19820715 200903 2 002
 DATA KEPATUHAN CUCI TANGAN
Tanggal Observasi : 3 Oktober 2022
Unit/Ruangan : RS. Mata Provinsi Kalimantan Timur

Sebelum kontak dengan Sebelum tindakan Setelah terpapar cairan Setelah kontak dengan Setelah kontak
pasien aseptik tubuh pasien pasien lingkungan pasien Total
No. Nama Petugas
Peluang
HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL
Unit Poli Mata
1 Sinar, A.Md.Kep 0
2 Rosnetty Hutagalung, A.Md.Kep 0
3 Ns. Zainal Muttaqin, S.Kep 0
R. Refraksi
1 Umi Kusnadewi, A.Md.RO 0
2 Adrian Fery Hutama A.Md.RO 0
Unit Laboratorium
1 Selvia Nur Putri R, A.Md.AK 0
2 Akhmad Zaylani, A.Md.AK 0
Unit OK
1 dr. Arie Umboh, Sp.M 0
2 Anita Rahayu, Amd.Kep 0
3 Yahya Cahyadi, A.Md.Kep 0
Unit Farmasi
1 Dina Ariani, Amd, Far 0
2 Sandra Sonya S, Amd. Far 0
3 M. Kahfi R, Amd. Far 0

Jumlah Kepatuhan
Total Kepatuhan 0
Total Peluang 0
*Berikan tanda centang (√) sesuai hasil pengamatan pada petugas
Petugas Observer (IPCN)
 Ns. Ummi Mulia Sari, S.Kep
NIP. 19820715 200903 2 002

DATA KEPATUHAN CUCI TANGAN

Tanggal Observasi : 31 Oktober 2022
Unit/Ruangan : RS. Mata Provinsi Kalimantan Timur

Sebelum kontak dengan Sebelum tindakan Setelah terpapar cairan Setelah kontak dengan Setelah kontak
pasien aseptik tubuh pasien pasien lingkungan pasien Total
No. Nama Petugas
Peluang
HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL
Unit Poli Mata
1 Merry Chrisnawati, A.Md.Kep
2 Ns. Pirdaus, S.Kep
3 Ns. Merinda Sutriani, S.Kep
R. Refraksi
1 Umi Kusnadewi, A.Md.RO
2 Mochamad Nurochim, A.Md.RO
Unit Laboratorium
1 Selvia Nur Putri R, A.Md.AK
2 Akhmad Zaylani, A.Md.AK
Unit OK
1 dr. Arie Umboh, Sp.M
2 Ns. Bambang Faizal, S.Kep
3 Ernawati, S.Kep
Unit Farmasi
1 Shinta Kusuma D, S.Farm.,Apt
2 Sandra Sonya S, Amd. Far
3 Rida R. Pajrin, A.Md.Farm.

Jumlah Kepatuhan
Total Kepatuhan 0
Total Peluang 0
*Berikan tanda centang (√) sesuai hasil pengamatan pada petugas
Petugas Observer (IPCN)
 Ns. Ummi Mulia Sari, S.Kep
NIP. 19820715 200903 2 002

DATA KEPATUHAN CUCI TANGAN

Tanggal Observasi : 26 Oktober 2022
Unit/Ruangan : RS. Mata Provinsi Kalimantan Timur

Sebelum kontak dengan Sebelum tindakan Setelah terpapar cairan Setelah kontak dengan Setelah kontak
No. Nama Petugas pasien aseptik tubuh pasien pasien lingkungan pasien Total
Peluang
HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL
Unit Poli Mata
1 Merry Chrisnawati, A.Md.Kep
2 Ns. Dewi Elmiyati, S.T.Kep
3 Rosnetty Hutagalung, A.Md.Kep
R. Refraksi
1 Umi Kusnadewi, A.Md.RO
2 Adrian Fery Hutama A.Md.RO
Unit Laboratorium
1 Maryska Asri O.P, A.Md.Kes
2 Septya Rusnawati, A.Md.Kes
Unit OK
1 dr. Manfred Himawan, Sp.M
2 Supriyadi, Amd.Kep
3 Nanik Dwiningsih, S.Kep
Unit Farmasi
1 Dina Ariani, Amd, Far
2 Sandra Sonya S, Amd. Far
3 Rida R. Pajrin, A.Md.Farm.
Jumlah Kepatuhan
Total Kepatuhan 0
Total Peluang 0
*Berikan tanda centang (√) sesuai hasil pengamatan pada petugas
Petugas Observer (IPCN)
 Ns. Ummi Mulia Sari, S.Kep
NIP. 19820715 200903 2 002

DATA KEPATUHAN CUCI TANGAN

Tanggal Observasi : 10 Oktober 2022
Unit/Ruangan : RS. Mata Provinsi Kalimantan Timur

Sebelum kontak dengan Sebelum tindakan Setelah terpapar cairan Setelah kontak dengan Setelah kontak
pasien aseptik tubuh pasien pasien lingkungan pasien Total
No. Nama Petugas
Peluang
HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL
Unit Poli Mata
1 Dessi Marini, A.Md.Kep
2 Ns. Violeta Varasia, S.Kep
3 Ns. Nafsiah Sisi, S.Kep
R. Refraksi
1 Umi Kusnadewi, A.Md.RO
2 Mochamad Nurochim, A.Md.RO
Unit Laboratorium
1 Septya Rusnawati, A.Md.Kes
2 Selvia Nur Putri R, A.Md.AK
Unit OK
1 dr. M. Irwan Arziansyah, Sp.M
2 Ns. Robi Pranata, S.Kep
3 Anita Rahayu, Amd.Kep
Unit Farmasi
1 Ema Juraidah, Amd. Far
2 Dina Ariani, Amd, Far
3 Nawi Battu, A.Md.Farm.

Jumlah Kepatuhan
Total Kepatuhan 0
Total Peluang 0
*Berikan tanda centang (√) sesuai hasil pengamatan pada petugas
 Petugas Observer (IPCN)

Ns. Ummi Mulia Sari, S.Kep

NIP. 19820715 200903 2 002

DATA KEPATUHAN CUCI TANGAN

Tanggal Observasi : 28 Juni 2022
Unit/Ruangan : RS. Mata Provinsi Kalimantan Timur

Sebelum kontak Sebelum tindakan Setelah terpapar Setelah kontak Setelah kontak
dengan pasien aseptik cairan tubuh pasien dengan pasien lingkungan pasien Total
No. Nama Petugas
Peluang
HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL
Unit Poli Mata
1 dr. Reinhard Arie Umboh, Sp.M 0
2 Yahya Cahyadi, A.Md.Kep 0
3 Ns. Zainal Muttaqin, S.Kep 0
R. Refraksi
1 Tohirin, A.Md.RO 0
2 Mochamad Nurochim, A.Md.RO 0
3 Adrian Fery Hutama A.Md.RO 0
Unit Laboratorium
1 Akhmad Zaylani, A.Md.AK 0
0
Unit OK
1 Supriyadi, A.Md.Kep 0
2 Ns. Bambang Faisal, S,Kep 0
3 Muhammad Amin, A.Md.Kep 0
Unit Farmasi
1 Dina Ariani, Amd, Far 0
2 Sandra Sonya S, Amd. Far 0
3 M Kahfi R., A.Md.Farm. 0

Jumlah Kepatuhan
Total Kepatuhan 0
 Total Peluang 0
*Berikan tanda centang (√) sesuai hasil pengamatan pada petugas
Petugas Observer (IPCN)

Ns. Ummi Mulia Sari, S.Kep

NIP. 19820715 200903 2 002

DATA KEPATUHAN CUCI TANGAN

Tanggal Observasi : 30 Juni 2022
Unit/Ruangan : RS. Mata Provinsi Kalimantan Timur

Sebelum kontak Sebelum tindakan Setelah terpapar Setelah kontak Setelah kontak
dengan pasien aseptik cairan tubuh pasien dengan pasien lingkungan pasien Total
No. Nama Petugas
Peluang
HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL
Unit Poli Mata
1 Anita Rahayu, Amd.Kep 0
2 Yahya Cahyadi, A.Md.Kep 0
3 Ns. Merinda Sutriani, S.Kep 0
R. Refraksi
1 Umi Kusnadewi, A.Md.RO 0
2 Tohirin, A.Md.RO 0
0
Unit Laboratorium
1 Citra Rizki Hastari, A.Md.AK 0
2 Akhmad Zaylani, A.Md.AK ` 0
Unit OK
1 dr. Manfred H.,M.Sp.M
2 Ernawati, A.Md.Kep
3 Nanik Dwiningsih,A.Md.Kep.
Unit Farmasi
1 Sandra Sonya S, Amd. Far 0
2 Dina Ariani, Amd, Far 0
3 Rinto Nugroho, Amd. Far
 Jumlah Kepatuhan
Total Kepatuhan 0
Total Peluang 0
*Berikan tanda centang (√) sesuai hasil pengamatan pada petugas
Petugas Observer (IPCN)

Ns. Ummi Mulia Sari, S.Kep

NIP. 19820715 200903 2 002
 DATA KEPATUHAN CUCI TANGAN
Tanggal Observasi : 08 November 2022
Unit/Ruangan : RS. Mata Provinsi Kalimantan Timur

Sebelum kontak dengan Sebelum tindakan Setelah terpapar cairan Setelah kontak dengan Setelah kontak
pasien aseptik tubuh pasien pasien lingkungan pasien Total
No. Nama Petugas
Peluang
HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL
Unit Poli Mata
1 dr. Manfred H.,M.Sp.M 0
2 Emelda Ridhawati, A.Md.Kep 0
3 Sinar, Amd.Kep 0
Unit Laboratorium
1 Citra Rizki Hastari, A.Md.AK 0
2 Selvia Nur Putri R, A.Md.AK 0
Unit OK
1 dr. Arie Umboh, Sp.M 0
2 Ns. Bambang Faisal, S,Kep 0
3 Supriyadi, A.Md.Kep
Unit Farmasi 0
1 Dina Ariani, Amd, Far 0
2 Ema Juraidah, Amd. Far 0
3 Rinto Nugroho, A.Md.Farm.
R. Refraksi 0
1 Umi Kusnadewi, A.Md.RO 0
2 Mochamad Nurochim, A.Md.RO 0
3 Adrian Fery Hutama A.Md.RO
Jumlah Kepatuhan
Total Kepatuhan 0
Total Peluang 0
*Berikan tanda centang (√) sesuai hasil pengamatan pada petugas
Petugas Observer (IPCN)

Ns. Ummi Mulia Sari, S.Kep

 NIP. 19820715 200903 2 002

DATA KEPATUHAN CUCI TANGAN

Tanggal Observasi : 16 November 2022
Unit/Ruangan : RS. Mata Provinsi Kalimantan Timur

Sebelum kontak dengan Sebelum tindakan Setelah terpapar cairan Setelah kontak dengan Setelah kontak
pasien aseptik tubuh pasien pasien lingkungan pasien Total
No. Nama Petugas
Peluang
HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL
Unit Poli Mata
1 Ns. Zainal Muttaqin, S.Kep
2 Ns. Nafsiah Sisi, S.Kep
3 Ns. Dewi Elmiyati, S.Kep
Unit Laboratorium
1 Selvia Nur Putri R, A.Md.AK
2 Akhmad Zaylani, A.Md.AK
Unit OK
1 Ernawati, A.Md.Kep
2 Yahya Cahyadi, A.Md.Kep
3 Robi Pranata,A.Md.Kep.
Unit Farmasi
1 Dina Ariani, Amd, Far
2 Rida R. Pajrin, A.Md.Farm.
R. Refraksi
1 Tohirin, A.Md.RO
2 Adrian Fery Hutama A.Md.RO
3 Mochamad Nurochim, A.Md.RO
Jumlah Kepatuhan
Total Kepatuhan 0
Total Peluang 0
*Berikan tanda centang (√) sesuai hasil pengamatan pada petugas
Petugas Observer (IPCN)

Ns. Ummi Mulia Sari, S.Kep

 NIP. 19820715 200903 2 002

DATA KEPATUHAN CUCI TANGAN

Tanggal Observasi : 25 November 2022
Unit/Ruangan : RS. Mata Provinsi Kalimantan Timur

Sebelum kontak dengan Sebelum tindakan Setelah terpapar cairan Setelah kontak dengan Setelah kontak
pasien aseptik tubuh pasien pasien lingkungan pasien Total
No. Nama Petugas
Peluang
HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL
Unit Poli Mata
1 Dessi Merini, Amd.Kep
2 Ns.Merinda Sutriani, S.Kep
3 Sinar, Amd.Kep
Unit Laboratorium
1 Septya Rusnawati, A.Md.Kes
2 Akhmad Zaylani, A.Md.AK
Unit OK
1 Ns. Bambang Faisal, S.Kep
2 Anita Rahayu, A.Md.Kep
3 Ns. Merinda Sutriani, S.Kep
Unit Farmasi
1 Shinta K D, S. Farm., Apt
2 Sandra Sonya S, Amd. Far
3 Rinto Nugroho, A.Md.Farm.
R. Refraksi
1 Umi Kusnadewi, A.Md.RO
2 Mochamad Nurochim, A.Md.RO
Total Kepatuhan 0
Total Peluang 0
*Berikan tanda centang (√) sesuai hasil pengamatan pada petugas
Petugas Observer (IPCN)

Ns. Ummi Mulia Sari, S.Kep

 NIP. 19820715 200903 2 002

DATA KEPATUHAN CUCI TANGAN

Tanggal Observasi : 30 November 2022
Unit/Ruangan : RS. Mata Provinsi Kalimantan Timur

Sebelum kontak dengan Sebelum tindakan Setelah terpapar cairan Setelah kontak dengan Setelah kontak
pasien aseptik tubuh pasien pasien lingkungan pasien Total
No. Nama Petugas Peluang
HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL
Unit Poli Mata
1 dr. Arie Umboh.Sp.M
2 Sinar, A.Md.Kep
3 B. A Retno Kartika, A.Md.Kep
Unit Laboratorium
1 Citra Rizki Hastari, A.Md.AK
2 Akhmad Zaylani, A.Md.AK
Unit OK
1 dr. Manfred Himawan, Sp.M
2 Yahya Cahyadi, A.Md.Kep
3 Anita Rahayu, A.Md.Kep
Unit Farmasi
1 Sandra Sonya S, Amd. Far
2 Ema Juraidah, Amd. Far
3 Nawi Battu, A.Md.Farm.
R. Refraksi
1 Umi Kusnadewi, A.Md.RO
2 Tohirin, A.Md.RO
3 Mochamad Nurochim, A.Md.RO
Jumlah Kepatuhan
Total Kepatuhan 0
Total Peluang 0
*Berikan tanda centang (√) sesuai hasil pengamatan pada petugas
Petugas Observer (IPCN)
 Ns. Ummi Mulia Sari, S.Kep
NIP. 19820715 200903 2 002

DATA KEPATUHAN CUCI TANGAN

Tanggal Observasi : 22 Juli 2022
Unit/Ruangan : RS. Mata Provinsi Kalimantan Timur

Sebelum kontak Sebelum tindakan Setelah terpapar Setelah kontak Setelah kontak
dengan pasien aseptik cairan tubuh pasien dengan pasien lingkungan pasien Total
No. Nama Petugas
Peluang
HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL
Unit Poli Mata
1 Ns. Nafsiah Sisi, S.Kep 0
2 Merry Chrisnawati, A.Md.Kep 0
3 Anita Rahayu, Amd.Kep 0
Unit Laboratorium
1 Citra Rizki Hastari, A.Md.AK 0
2 Selvia Nur Putri R, A.Md.AK 0
Unit OK 0
1 Ns. Bambang Faisal, S,Kep
2 Nanik Dwiningsih,A.Md.Kep. 0
Unit Farmasi 0
1 Dina Ariani, Amd, Far
2 M Kahfi R., A.Md.Farm. 0
0
R. Refraksi 0
1 Mochamad Nurochim, A.Md.RO
2 Adrian Fery Hutama A.Md.RO 0

Jumlah Kepatuhan
Total Kepatuhan 0
Total Peluang 0
*Berikan tanda centang (√) sesuai hasil pengamatan pada petugas
Petugas Observer (IPCN)
 Ns. Ummi Mulia Sari, S.Kep
NIP. 19820715 200903 2 002

DATA KEPATUHAN CUCI TANGAN

Tanggal Observasi : 20 Juli 2022
Unit/Ruangan : RS. Mata Provinsi Kalimantan Timur
Sebelum kontak Sebelum tindakan Setelah terpapar Setelah kontak Setelah kontak
dengan pasien aseptik cairan tubuh pasien dengan pasien lingkungan pasien Total
No. Nama Petugas
Peluang
HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL
Unit Poli Mata
1 Anggi Arlinda Sari, Amd.Kep 0
2 Yahya Cahyadi, A.Md.Kep 0
3 Ns. Violeta Varasia, S.Kep 0
4 Dewi Elmyati, S.T.Kep
5 Ns. Zainal Muttaqin, S.Kep
R. Refraksi
1 Umi Kusnadewi, A.Md.RO 0
2 Tohirin, A.Md.RO 0
3 Mochamad Nurochim, A.Md.RO 0
Unit Laboratorium
1 Citra Rizki Hastari, A.Md.AK 0
2 Akhmad Zaylani, A.Md.AK ` 0
Unit OK
1 Ernawati, A.Md.Kep
2 Nanik Dwiningsih,A.Md.Kep.
3 Ns. Bambang Faisal, S,Kep
4 Muhammad Amin, A.Md.Kep
Unit Farmasi
1 Sandra Sonya S, Amd. Far 0
2 Dina Ariani, Amd, Far 0
3 Rida R. Pajrin, A.Md.Farm.
Jumlah Kepatuhan
Total Kepatuhan 0
Total Peluang 0
*Berikan tanda centang (√) sesuai hasil pengamatan pada petugas
Petugas Observer (IPCN)

Ns. Ummi Mulia Sari, S.Kep

NIP. 19820715 200903 2 002