FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja Ruang Farmasi

Proses yang SOP Pemberian Obat Kepada Pasien dan Pelabelan
dianalisis
Tim FMEA Nama Peran
Ketua dr. Nadhia Alfia Memimpin kegiatan
analisis resiko
Anggota drg. Dea Raissa Pratiwi 1. Identifikasi resiko
Faridah, S.Farm, Apt 2. Analisis resiko
3. Sebagai pelaksana
Pelayanan ruang farmasi
sesuai kebutuhan pasien
4. Bertanggung jawab
pada
pelayanan dan monitoring
di ruang farmasi
Sekretaris Sumiati Hartati, AMK Mencatat segala kegiatan
analis resiko dan membuat
pelaporan yang dilaporkan
kepada ketua tim FMEA
 I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:

Petugas menerima resep

Konfirmasi dengan penulis resep jika

tidak sesuai

Menyerahkan obat kepada

pasien

II. Identifikasi failure modesf

No Tahapan Proses Failure Modes
1 Petugas farmasi menerima resep Salah identitas, resep tertukar
2 Petugas farmasi menulis nomor antrian Salah menuliskan nomor antrian
pada resep dan memberikan nomor karena pasien terlalu banyak
antrian pada pasien
3 Petugas mengecek kelengkapan resep Petugas tidak teliti membaca resep,
salah membaca resep
4 Petugas mengkonfirmasi dengan Petugas lupa mengkonfirmasi
penulis resep jika tidak sesuai
5 Pemberian etiket obat salah tulis nama, aturan pakai dan
warna etiket
6 Petugas mengambilkan obat sesuai Petugas salah mengambil obat
resep karena ada obat yang mirip
7 Petugas mengecek ulang kesesuaian Petugas tidak mengecek ulang
obat dengan resep
8 Penyerahan obat kepada pasien Obat tertukar, salah identitas

III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

Memperbaiki SOP alur pemberian obat kepada pasien dan pelabelan untuk
mengenali kemungkinan terjadinya kegagalan dan strategi untuk mencegah
kegagalan tersebut

IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure
mode:
No Tahapan Proses Failure Modes Akibat
1 Petugas farmasi Salah identitas, resep Resep tdak tepat
menerima resep tertukar sasaran
2 Petugas farmasi menulis Salah menuliskan Waktu tunggu
nomor antrian pada nomor antrian karena pelayanan farmasi
resep dan memberikan pasien terlalu banyak menjadi lebih lama
nomor antrian pada
pasien
3 Petugas mengecek Petugas tidak teliti Salah dalam
kelengkapan resep membaca resep, salah memberikan obat,
membaca resep pelayanan terlambat
4 Petugas mengkonfirmasi Petugas lupa Resep tidak sesuai,
dengan penulis resep mengkonfirmasi salah memberikan obat
jika tidak sesuai
5 Pemberian etiket obat salah tulis nama, Pasien tertukar, salah
aturan pakai dan dosis obat, salah aturan
warna etiket pemakaian obat
6 Petugas mengambilkan Petugas salah Pasien salah minum
obat sesuai resep mengambil obat obat, pasien tidak
karena ada obat yang membaik
mirip
7 Petugas mengecek Petugas tidak Pasien salah minum
ulang kesesuaian obat mengecek ulang obat, pasien tidak
dengan resep membaik
8 Penyerahan obat kepada Obat tertukar, salah Pasien salah minum
pasien identitas obat
 V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiapfailure mode, dan
deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalauada) untuk
mengatasi failure mode:
No Tahapan Failure Akibat Penyebab Upaya
Proses Modes
1 Petugas Salah Resep tdak tepat Petugas kurang Pada saat
farmasi identitas, sasaran teliti, Petugas menerima
menerima resep tertukar tidak resep
resep mencocokkan harus
identitas pasien dicek
kesesuain
antara
resep
dengan
penerima
resep
2 Petugas Salah Waktu tunggu Petugas kurang Lebih teliti
farmasi menulis menuliskan pelayanan teliti, petugas lagi dalam
nomor antrian nomor antrian farmasi menjadi yang tertinggal bekerja,
pada resep dan karena pasien lebih lama di apotek mengupay
memberikan terlalu tersisa 1 orang akan
nomor antrian banyak, petugas
pada pasien nomor antrian yang
tertukar berjaga di
ruang
farmasi
tidak
tersisa 1
orang
3 Petugas Petugas tidak Salah dalam Tulisan penulis Jika ada
mengecek mengecek memberikan resep tidak tulisan
kelengkapan kelengkapan obat, pelayanan jelas, petugas resep
resep resep terlambat apotek terburu- yang tidak
buru dalam jelas,
membaca menanyak
resep an
kembali
kepada
penulis
resep
4 Petugas Petugas lupa Resep tidak Tulisan penulis Jika ada
mengkonfirmasi mengkonfirm sesuai, salah resep tidak tulisan
dengan penulis asi memberikan jelas, petugas resep
resep jika tidak obat malas yang tidak
sesuai mengkonfirmasi jelas,
kepada dokter menanyak
penulis resep an
 kembali
kepada
penulis
resep
5 Pemberian salah tulis Pasien tertukar, Petugas tidak setiap
etiket obat nama, aturan salah dosis obat, teliti menulis
pakai dan salah aturan etiket
warna etiket pemakaian obat harus
segera
disesuaika
n dengan
resep,nam
anya
harus
sesuai
6 Petugas Petugas Pasien salah Petugas tidak Lebih teliti
mengambilkan salah minum obat, teliti, system dalam
obat sesuai mengambil pasien tidak penyusunan mengambi
resep obat karena membaik obat di ruang l obat,
ada obat farmasi tidak penyusun
yang mirip menggunakan an obat
system LASA mengguna
kan
system
LASA
7 Petugas Petugas tidak Pasien salah Petugas tidak Mengecek
mengecek mengecek minum obat, mengkonfirmasi ulang
ulang ulang pasien tidak ulang kesesuain
kesesuaian membaik resep
obat dengan dengan
resep penerima
resep
8 Penyerahan Obat tertukar, Pasien tidak Petugas salah Mengecek
obat kepada salah membaik menyerahkan kembali
pasien identitas obat saat
menyerah
kan obat
 VI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut

Tahapan Proses Failure Kemungkinan Akibat Kemung Tingkat Kemudahan RPN Upaya Indikator
Modes sebab kinan keparaha dideteksi (OxSxD) yang untuk
terjadiny n (Detectabilit dilakukan mengukur
a ( Severity y) keberhasil
(Occurr ) an dari
ence) solusi
Petugas farmasi Salah Petugas Resep tdak 5 3 2 30 Pada saat Tepat
menerima resep identitas, kurang teliti, tepat sasaran menerima identitas
resep Petugas tidak resep
tertukar mencocokkan harus
identitas dicek
pasien kesesuain
antara
resep
dengan
penerima
resep
Petugas farmasi Salah Petugas Waktu tunggu 3 3 2 18 Lebih teliti Teliti
menulis nomor menuliskan kurang teliti, pelayanan lagi dalam bekerja
antrian pada nomor petugas yang farmasi bekerja,
resep dan antrian tertinggal di menjadi lebih mengupay
memberikan karena apotek tersisa lama akan
nomor antrian pasien terlalu 1 orang petugas
pada pasien banyak, yang
nomor berjaga di
antrian ruang
tertukar farmasi
tidak
tersisa 1
 orang
Petugas Petugas tidak Tulisan Salah dalam 3 2 2 12 Mengecek Tulisan
mengecek mengecek penulis resep memberikan kembali resep
kelengkapan kelengkapan tidak jelas, obat, kelengkap jelas, cek
resep resep petugas pelayanan an resep ulang
apotek terlambat kelengkap
terburu-buru an resep
dalam
membaca
resep
Petugas Petugas lupa Tulisan Resep tidak 2 5 2 20 Jika ada KOnfirmas
mengkonfirmasi mengkonfirm penulis resep sesuai, salah tulisan i ulang jika
dengan penulis asi tidak jelas, memberikan resep tulisan
resep jika tidak petugas malas obat yang tidak tidak jelas
sesuai mengkonfirma jelas,
si kepada menanyak
dokter an
ppenulis resep kembali
kepada
penulis
resep
Pemberian etiket salah tulis Petugas tidak Pasien 4 4 2 32 setiap Dosis
obat nama, aturan teliti tertukar, salah menulis benar,
pakai dan dosis obat, etiket pemakaia
warna etiket salah aturan harus n benar,
pemakaian segera pasien
obat disesuaika tepat
n dengan
resep,nam
anya
harus
sesuai
Petugas Petugas Petugas tidak Pasien salah 4 6 3 72 Teliti Tepat
mengambilkan salah teliti, system minum obat, dalam obat, tepat
obat sesuai mengambil penyusunan pasien tidak mengambi pasien
resep obat karena obat di ruang membaik l obat,
ada obat farmasi tidak penyusun
yang mirip menggunakan an obat
system LASA menggnak
an LASA
Petugas Petugas tidak Petugas tidak Pasien salah 3 5 3 45 Mengecek Cek ulang
mengecek ulang mengecek mengkonfirma minum obat, kembali
kesesuaian obat ulang si ulang pasien tidak obat yang
dengan resep membaik ingin
diserahka
n
Penyerahan Obat Petugas tidak Pasien tidak 3 5 4 60 Teliti Tepat
obat kepada tertukar, teliti membaik dalam pasien,
pasien salah menyerah tepat obat
identitas kan obat
 VII. Tetapkan threshold untukmemilih failure mode yang akan
diselesaikan dan, tetapkan failure mode apa saja yang akan
diselesaikan. (Gunakan Diagram Pareto)

Failure modes: RPN KumulatiF Persentase Keterangan

(urutkan dari RPN kumulatif
tertinggi ke terendah)
Prosedur No
6 72 72 24,9%
8 60 132 45,67%
7 45 177 61,2%
5 32 209 72,3%
1 30 239 82,69% Cut of 80%
4 20 259 89,6%
2 18 277 95,8%
3 12 289 100%
Jadi prosedur yang harus ditindak lanjuti adalah 6,8,7,5,1

VIII. Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan
FMEA:

Petugas menerima resep Identitas Jelas?

YA
Petugas memberi no urut TIDAK
antrianPetugas memberi no urut

Mengecek dengan benar

Cek kelengkapan resepCek identitas penerima resep
kelengkapan resep

Konfirmasi dengan penulis resep jika

tidak sesuai

Tiap menulis etiket harus segera disesuaikan

Memberi etiket lengkapMemberi dengan resep
etiket lengkap

Mengambil obat sesuai Teliti dalam mengambil obat, penyusunan

resepMengambil obat sesuai resep obat sesuai LASA

Melakukan double cek

Mengecek ulang kesesuaian
obatMengecek ulang kesesuaian

Menyerahkan obat kepada

Diteliti saat menyerahkan obat, cek identitas
penerima resep