FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja Ruang Farmasi

Proses yang SOP Pemberian Obat Kepada Pasien dan Pelabelan
dianalisis
Tim FMEA Nama Peran
Ketua dr. Nadhia Alfia Memimpin kegiatan
analisis resiko
Anggota drg. Dea Raissa Pratiwi 1. Identifikasi resiko
Faridah, S.Farm, Apt 2. Analisis resiko
3. Sebagai pelaksana
Pelayanan ruang farmasi
sesuai kebutuhan pasien
4. Bertanggung jawab
pada
pelayanan dan monitoring
di ruang farmasi
Sekretaris Sumiati Hartati, AMK Mencatat segala kegiatan
analis resiko dan membuat
pelaporan yang dilaporkan
kepada ketua tim FMEA
 I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:

Petugas menerima resep

Konfirmasi dengan penulis resep jika

tidak sesuai

Menyerahkan obat kepada

pasien

II. Identifikasi failure modesf

No Tahapan Proses Failure Modes
1 Petugas farmasi menerima resep Salah identitas, resep tertukar
2 Petugas farmasi menulis nomor antrian Salah menuliskan nomor antrian
pada resep dan memberikan nomor karena pasien terlalu banyak
antrian pada pasien
3 Petugas mengecek kelengkapan resep Petugas tidak teliti membaca resep,
salah membaca resep
4 Petugas mengkonfirmasi dengan Petugas lupa mengkonfirmasi
penulis resep jika tidak sesuai
5 Pemberian etiket obat salah tulis nama, aturan pakai dan
warna etiket
6 Petugas mengambilkan obat sesuai Petugas salah mengambil obat
resep karena ada obat yang mirip
7 Petugas mengecek ulang kesesuaian Petugas tidak mengecek ulang
 obat dengan resep
8 Penyerahan obat kepada pasien Obat tertukar, salah identitas

III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

Memperbaiki SOP alur pemberian obat kepada pasien dan pelabelan untuk
mengenali kemungkinan terjadinya kegagalan dan strategi untuk mencegah
kegagalan tersebut

IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure
mode:
No Tahapan Proses Failure Modes Akibat
1 Petugas farmasi Salah identitas, resep Resep tdak tepat
menerima resep tertukar sasaran
Petugas farmasi menulis Salah menuliskan Waktu tunggu
nomor antrian pada nomor antrian karena pelayanan farmasi
resep dan memberikan pasien terlalu banyak menjadi lebih lama
nomor antrian pada
pasien
3 Petugas meminta no Pasien lupa membawa Petugas membuat RM
kartu Berobat, KTP dan / no kartu berobat dan baru
atau BPJS identitas
Hilangnya Riwayat
pasien di RM lama

Terputusnya
pengobatan sebelumnya
Pasien menunggu Suara mix terlalu Petugas memanggil
panggilan dari petugas pelan atau ruangan ulang terus menerus
terlalu bising
4 Pasien menulis formulir Petugas lupa Kesalahan identitas
kertas pendaftaran mengkonfirmasi pasien

Tulisan tidak jelas

5 Petugas mencatat dalam salah tulis nama, Pasien tertukar, salah
kartu Rekam Medis alamat, tanggal dan dosis obat, salah aturan
nomor telfon pemakaian obat
6 Petugas menanyakan Miskomunikasi antara Pasien salah masuk
keluhan pasien untuk pasien dan petugas ruangan pelayanan
menentukan ruang
layanan tujuan Pasien tidak dibawa Petugas bingung
menentukan pelayanan
mana dan diagnosanya
7 Pasien membayar Pasien tidak Memperlambat
retribusi sesuai perda membawa uang pelayanan
 8 Petugas menyerangkan Petugas salah Pasien kesal sehingga
kartu antrian kepada memberikan nomor antrian didalam menjadi
pasien sesuai dengan antrian kacau
ruang layanan tujuan
9 Petugas memasukan Petugas salah Memperlambat
data kunjungan pasien memasukan data pelayanan dan
dalam sik dan pcare kunjungan pasien memperbaiki data ulang
dalam sik dan pcare

V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiapfailure mode, dan

deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalauada) untuk
mengatasi failure mode:
No Tahapan Failure Akibat Penyebab Upaya
Proses Modes
1 Memberik
an
petunjuk
dalam
tulisan
didekat no
antrian
2 Petugas Salah Waktu tunggu orang Mengkonfi
farmasi menulis menuliskan pelayanan rmasi
nomor antrian nomor antrian farmasi menjadi ulang
pada resep dan karena pasien lebih lama tulisan
memberikan terlalu yang tdk
nomor antrian banyak, jelas
pada pasien nomor antrian
tertukar
3 Petugas Petugas tidak Salah dalam resep Memeriks
mengecek mengecek memberikan a volume
kelengkapan kelengkapan obat, pelayanan suara dan
resep resep terlambat memberi
penjelasa
n utk tetap
tenang
diruangan
4 Petugas Petugas lupa Resep tidak Tulisan penulis Petugas
mengkonfirmasi mengkonfirm sesuai, salah resep tidak mengkonfi
dengan penulis asi memberikan jelas, petugas rmasi
resep jika tidak obat tulisan
sesuai untuk
 pengecek
an
5 Pemberian salah tulis Pasien tertukar, Petugas
etiket obat nama, aturan salah dosis obat, mengguna
pakai dan salah aturan kan
warna etiket pemakaian obat pengeras
suara

Membuat
mengumu
mkan
pasien
harus
dibawa
dalam
bentuk
tertulis
6 Petugas Menggrati
mengambilkan skan
obat sesuai untuk satu
resep kali
pelayanan
ini dan
mengganj
urkan
pasien
membuat
JKN
7 Pasien salah Petugas tidak Petugas
minum obat, mengkonfirmasi lebih teliti
pasien tidak ulang dalam
membaik menyerah
kan no
antrian
8 Pasien tidak Petugas salah Petugas
membaik menyerahkan harus
obat lebih teliti
dalam
memasuk
an data
dan
konfirmasi
data yang
sudah ada
Petugas Keterbatasan Pelayanan Mengkordi
menyerahkan petugas menjadi nasi
rekam medik dalam terlambat dan jumlah
pada setiap pengantaran status menjadi petugas
ruangan rekam medis menumpuk pada saat
petugas
lagi
berhalang
an
 VI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut

Tahapan Proses Failure Kemungkinan Akibat Kemung Tingkat Kemudahan RPN Upaya Indikator
Modes sebab kinan keparaha dideteksi (OxSxD) yang untuk
terjadiny n (Detectabilit dilakukan mengukur
a ( Severity y) keberhasila
(Occurr ) n dari solusi
ence)
Petugas farmasi Salah Petugas Resep tdak 5 3 2 30 Pada saat Tepat
menerima resep identitas, kurang teliti, tepat sasaran menerima identitas
resep Petugas tidak resep
tertukar mencocokkan harus
identitas dicek
pasien kesesuain
antara
resep
dengan
penerima
resep
Petugas farmasi Salah Petugas Waktu tunggu 3 3 2 18 Lebih teliti Teliti
menulis nomor menuliskan kurang teliti, pelayanan lagi dalam bekerja
antrian pada nomor petugas yang farmasi bekerja,
resep dan antrian tertinggal di menjadi lebih mengupay
memberikan karena apotek tersisa lama akan
nomor antrian pasien terlalu 1 orang petugas
pada pasien banyak, yang
nomor berjaga di
antrian ruang
tertukar farmasi
tidak
tersisa 1
 orang
Petugas Petugas tidak Tulisan Salah dalam 3 2 2 12 Mengecek Tulisan
mengecek mengecek penulis resep memberikan kembali resep jelas,
kelengkapan kelengkapan tidak jelas, obat, kelengkap cek ulang
resep resep petugas pelayanan an resep kelengkapa
apotek terlambat n resep
terburu-buru
dalam
membaca
resep
Petugas Petugas lupa Tulisan Resep tidak 2 5 2 20 Jika ada KOnfirmasi
mengkonfirmasi mengkonfirm penulis resep sesuai, salah tulisan ulang jika
dengan penulis asi tidak jelas, memberikan resep tulisan tidak
resep jika tidak petugas malas obat yang tidak jelas
sesuai mengkonfirma jelas,
si kepada menanyak
dokter an
ppenulis resep kembali
kepada
penulis
resep
Pemberian etiket salah tulis Petugas tidak Pasien 4 4 2 32 setiap Dosis benar,
obat nama, aturan teliti tertukar, salah menulis pemakaian
pakai dan dosis obat, etiket benar,
warna etiket salah aturan harus pasien tepat
pemakaian segera
obat disesuaika
n dengan
resep,nam
anya
harus
sesuai
Petugas Petugas Petugas tidak Pasien salah 4 6 3 72 Teliti Tepat obat,
mengambilkan salah teliti, system minum obat, dalam tepat pasien
obat sesuai mengambil penyusunan pasien tidak mengambi
resep obat karena obat di ruang membaik l obat,
ada obat farmasi tidak penyusun
yang mirip menggunakan an obat
system LASA menggnak
an LASA
Petugas Petugas tidak Petugas tidak Pasien salah 3 5 3 45 Mengecek Cek ulang
mengecek ulang mengecek mengkonfirma minum obat, kembali
kesesuaian obat ulang si ulang pasien tidak obat yang
dengan resep membaik ingin
diserahka
n
Penyerahan Obat Petugas tidak Pasien tidak 3 5 4 60 Teliti Tepat
obat kepada tertukar, teliti membaik dalam pasien,
pasien salah menyerah tepat obat
identitas kan obat
 VII. Tetapkan threshold untukmemilih failure mode yang akan diselesaikan
dan, tetapkan failure mode apa saja yang akan diselesaikan. (Gunakan
Diagram Pareto)

Failure modes: RPN KumulatiF Persentase Keterangan

(urutkan dari RPN kumulatif
tertinggi ke terendah)
Prosedur No
6 72 72 24,9%
8 60 132 45,67%
7 45 177 61,2%
5 32 209 72,3%
1 30 239 82,69% Cut of 80%
4 20 259 89,6%
2 18 277 95,8%
3 12 289 100%
Jadi prosedur yang harus ditindak lanjuti adalah 6,8,7,5,1

VIII. Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA:

Petugas menerima resep Identitas Jelas?

YA
Petugas memberi no urut TIDAK
antrianPetugas memberi no urut

Mengecek dengan benar

Cek kelengkapan resepCek identitas penerima resep
kelengkapan resep

Konfirmasi dengan penulis resep jika

tidak sesuai

Tiap menulis etiket harus segera disesuaikan

Memberi etiket lengkapMemberi
dengan resep
etiket lengkap

Mengambil obat sesuai Teliti dalam mengambil obat, penyusunan

resepMengambil obat sesuai resep obat sesuai LASA

Melakukan double cek

Mengecek ulang kesesuaian
obatMengecek ulang kesesuaian

Diteliti saat menyerahkan obat, cek identitas

Menyerahkan obat kepada
penerima resep
pasien