FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS (FMEA)

UNIT LAYANAN FARMASI

Gambar Alur Proses (SOP) Yang Akan di Analisis:

 I.Identifikasi Failure Modes :

No Tahapan Kegiatan Pada Alur Failure Modes

Proses
1. Pra peracikan obat :

1. Penerimaan resep 1. Salah identifikasi

2. Resep tertukar
3. Pengisian data kelengkapan resep
kurang lengkap
2. Memeriksa kelengkapan 4. Resep tidak dapat dibaca

resep

2. Peracikan obat :

3. Penyiapan obat 5. Resiko kegagalan pengambilan obat

6. Resiko kegagalan salah dosis dalam
meracik obat
7. Salah labeling
4. Pelabelan obat 8. Salah checking

3. Paska peracikan obat :

5. Penyerahan obat ke 9. Salah pemberian obat kepada pasien

pasien (salah identitas)
6. Pemberian informasi 10. Resiko kegagalan dalam memberikan
KIE

II. Tujuan melakukan analisis FMEA:

1. Meminimalkan resiko dari pelayanan obat di Puskesmas

2. Mengetahui penyebab terjadinya insiden yang kemungkinan bisa terjadi
3. Merumuskan kemungkinan – kemungkinan yang bisa menjadi
penyebab terjadinya insiden keselamatan pasien
4. Merumuskan pemecahan – pemecahan atau solusi dan rencana tindak
lanjut terhadap insiden keselamatan pasien yang kemungkinan bisa terjadi
(bisa berpotensial menimbulkan cidera).
III. MENETAPKAN Cut Off Point :

Modus kegagalan/ RPN Kumulatif Presentase Keterangan

kesalahan Kumulatif
Salah pengambilan obat 252 252 15.67%
Salah identitas 224 476 29.04%
Resep tertukar 224 700 43.53%
Salah dosis obat saat peracikan 224 924 57.46%
Salah labelling 224 1148 71.39%
Salah checking 147 1295 80.53% Cut off
point
Salah pemberian informasi 120 1415 88%
seputar obat
Salah pemberian obat kepada 80 1495 92.97%
pasien (salah identitas)
Resep tidak dapat dibaca 64 1559 96.96%
Pengisian data kelengkapan 49 1608 100%
resep kurang lengkap

Berdasarkan perhitungan RPN dan perhitungan dalam menentukan cut off

point, didapatkan 6 modus kegagalan yang harus ditindak lanjuti dengan
solusi yaitu :

1. Salah pengambilan obat

2. Salah identitas
3. Resep tertukar
4. Salah dosis obat saat peracikan
5. Salah labeling
6. Salah checking

IV. PELAKSANAAN

 Pemisahan obat gol. LASA

 Pemisahan penyimpanan obat yang kadaluarsa
 Dilakukan perbaikan SOP alur pelayanan farmasi
 Dilakukan sosialisasi SOP alur pelayanan farmasi yang baru
Gambar Alur (SOP) Ruang Farmasi yang Telah dilakukan
FMEA
RENCANA TINDAK LANJUT IDENTFIKASI RESIKO DAN ANALISIS FMEA FARMASI

NO Tahapan Proses Modus Upaya Tujuan Waktu Tempat Penanggung Biaya Ket
Tindak Jawab
Lanjut
Praperacikan
1 Penerimaan Salah Dilakukan Supaya Farmasi Petugas -
resep Identifikasi,pengecekan tidak terjadi Farmasi
Resep ulang kesalahan
tertukar identitas oleh identitas
petugas
pendaftaran
dan oleh
petugas
pemeriksa.
Dilakukan
double
cheking oleh
petugas
farmasi
2 Memeriksa Pengisian Petugas Supaya Farmasi Petugas
kelengkapan data pemeriksa tidak ada Farmasi
resep Kelengkapan harus lebih kesalahan
resep kurang teliti dan pembacaan
tulisannya resep
lengkap,
diperjelas
resep tidak
dapat dibaca
Peracikan Obat
3 Penyiapan Obat Resiko Perencanaan Supaya obat Farmasi Petugas
kegagalan jenis dan selalu Farmasi
pengambilan jumlah obat tersedian
yang dan sesuai
 obat, resiko dibutuhkan dengan
kegagalan serta formularium
salah dosis kesesuaian
dalam formularium.
Petugas
meracik obat
melakukan
pengecekan
jumlah obat,
penyediaan
bufer, stok,
SOP dan
pengajuan
obat
4 Pelabelan Obat Salah Petugas Supaya Farmasi Petugas
labeling, farmasi lebih tidak terjadi Farmasi
salah cheking teliti dan kesalahan
dilakukan pada waktu
pengecekan minum obat
ulang pada
label
Pasca Peracikan
Obat
5 Penyerahan Salah Petugas Proses Farmasi Petugas
Obat Ke Pasen pemberian memberiakn penyerahan Farmasi
obat ke obat kepada dan
pasien( salah psien sesuai pemberian
dengan SOP obat lebih
Identitas),
jelas
6 Pemberian Resiko Melakuan Proses Farmasi Petugas
Informasi kegagalan perubahan pemberian Farmasi
dalam tempat informasi
memberikan pemberian lebih jelas
informasi
KIE