PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP WADO
Jl. Raya Wado – SumedangTlp. ( 0262 ) 002820387
Email : Puskesmaswado27@gmail.com

FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)

UNIT KERJA : Farmasi

TIM FMEA
KETUA : dr. Chaesarani

Anggota :- Sri Rahayu Utami

- Ai Patimah
- Eros Rohaeni
- Fitri Asih

Petugas Notulen : Apt. Nurelawati, S.Si

Tujuan Pembentukan Tim FMEA

Melakukan identifikasi, penilaian, analisis dan menyusun rekomendasi perbaikan terhadap

prosedur Pelayanan Obat

Tanggung Jawab Tim

a. Identifikasi ( menyusun register risiko di Farmasi)

b. Melakukan analisis (FMEA)
c. Menyusun rekomendasi perbaikan
d. Melaksanakan prosedur hasil perbaikan ( Implementasi prosedur baru hasil perbaikan)
e. Melakukan evaluasi implementasi Prosedur yang baru
 I. ALUR PROSES YANG DIANALISA: Pelayanan Obat
Konfirmasi ke Pemeriksa

1. 2. 3.
Dokter Resep diterima Resep
menulis Pasien/keluarga
Resep Pasien Tidak

7. 6d. 6. Kelengkapan Resep

Pemanggilan pasien Penyerahan obat dan informasi obat
Pasien/keluarga 4. 5.
pasien Petugas Skrining
menerima obat Ruang Farmasi Resep

6b. 6a.
Pengemasan Obat dan Pemberian EtiketPenyiapan obat / Peracikan Ya
6c.
Memeriksa Ulang kesesuaian resep, obat & etiket

Resep lupa diserahkan

II. IDENTIFIKASI FAILURE MODE Diletakkan bukan pada tempatnya
Resep jatuh/hilang dari wadahnya

Tulisan tidak jelas di baca

Permintaan incomplete
Obat tidak sesuai formularium
Penggunaan singkatan yang tidak jelas

Konfirmasi ke Pemeriksa

1. 2 3
Resep Kesalahan telaah resep
Dokter Resep diterima
menulis Pasien/keluarga Tidak
Resep Pasien

6d. 6. Kelengkapan Resep

7 Pemanggilan pasien Penyerahan obat dan informasi obat4 5.
Pasien/keluarga Petugas Skrining
pasien menerima Ruang Farmasi Resep
obat

6b 6a
Pengemasan Obat & Pemberian Etiket
Penyiapan obat/ Peracikan Obat
Ya
Menyerahkan pada orang 6c yang salah
Memeriksa
Informasi obat yang tidak jelas ulang kesesuaian resep, obat & etiket

Kesalahan Penyiapan Obat

Kesalahan meracik
Penulisan etiket salah
III. TUJUAN MELAKUKAN ANALISIS FMEA
Analisis FMEA di Farmasi dilakukan untuk mengenali/mendeteksi kegagalan/kesalahan
yang mungkin akan timbul serta akibatnya dan mengenali penyebab terjadinya sebelum
menjadi masalah yang berbahaya di farmasi bagi pasien dan karyawan.

IV. IDENTIFIKASI AKIBAT JIKA TERJADI FAILURE MODE UNTUK TIAP-TIAP

FAILURE MODE

No. Failure Mode Efect/Akibat

1 Tulisan tidak jelas dibaca Salah obat, dosis, frekwensi dan rute

2 Permintaan incomplete & Obat tidak sesuai Pasien membeli obat di luar Salah dosis,
Formularium frekwensi dan rute

3 Penggunaan Singkatan yang tidak jelas Salah obat, dosis

4 Resep lupa diserahkan Tidak mendapat obat

5 Resep diletakkan bukan pada tempatnya Tidak mendapat obat, mengantri lebih lama

6 Resep jatuh/hilang dari wadahnya Tidak mendapat obat, mengantri lebih

lama, harus meminta resep dari ruang
pelayanan kembali

7 Kesalahan telaah resep Salah obat, dosis, dapat menimbulkan Efek

Samping

8 Kesalahan Penyiapan Obat, Kesalahan Salah obat dan dosis

meracik

9 Penulisan etiket salah Salah dosis, frekwensi dan rute

11 Menyerahkan obat pada pasien/orang yang Salah obat, Keracunan,KTD, KTC, KNC
salah dan KPC

12 Informasi obat yang tidak jelas Salah cara mengkonsumsi obat, hasil tidak
baik

V. IDENTIFIKASI PENYEBAB DARI TIAP FAILURE MODE DAN UPAYA YANG

TELAH DILAKUKAN UNTUK MENGATASI FAILURE MODE

No Failure Mode Penyebab Upaya yang ada

1 Tulisan tidak jelas dibaca Menulis terburu-buru Menghubungi dokter penulis

resep untuk konfirmasi

2 Permintaan incomplet Menulis terburu-buru dan stock Menghubungi dokter penulis

obat belum di sosialisaikan resep untuk konfirmasi dan
sosialisasi stok obat.dari Farmasi
ke Unit2 Pelayanan

3 Obat tidak sesuai Dokter membutuhkan obat sesuai -Sosialisasi stock obat dari
Formularium dengan indikasi tetapi tidak Bgaian Farmasi ke Unit2
tercantum dalam formularium Pelayanan

4 Penggunaan Singkatan Menulis terburu-buru, tidak Menghubungi dokter penulis

yang tidak jelas tersedia daftar singkatan di meja resep untuk konfirmasi
kerjanya
 5 Resep lupa diserahkan Pasien tidak focus karna sakit - Mendahulukan paisen lansia
atau Resep dimbilkan oleh
petugas

6 Resep diletakkan bukan Pasien terburu-buru dan tidak ada Membuat petunjuk penyimpan
pada tempatnya petunjuk penyimpanan resep di resep dan Mengingatkan pasien
Puskesmas untuk meletakkan di tempatnya

7 Resep jatuh/hilang dari Wadah tidak menjamin keamanan Menyediakan kotak untuk
wadahnya resep ( rusak) menyimpan resep

8 Kesalahan telaah resep Petugas farmasi terburu-buru karna Memeriksa ulang obat & identitas
jumlah pasien yg bnayak sebelum diserahkan ke pasien

9 Kesalahan Penyiapan Petugas kurang teliti Memeriksa ulang obat sebelum

Obat, Kesalahan meracik diserahkan

10 Penulisan etiket salah Petugas kurang teliti Memeriksa ulang obat sebelum
diserahkan

11 Menyerahkan obat pada Pasien tidak mendengar panggilan Memastikan minimal 2 identitas
pasien/orang yang salah dengan jelas pasien, ( nama , umur dan
keluhan)

12 Informasi obat yang tidak Petugas terburu-buru -menjelaskan dg jelas tentang

jelas informasi obat tesebut (efek dari
obat)

VI. PERHITUNGAN RPN

Tahapan proses Failure mode akibat S O D RPN

(Severity) (kemungki Kemudaha (SxOxD)
nan n dideteksi
terjadi)

Dokter menulis 1. Tulisan tidak Salah obat, dosis, 10 6 2 120

Resep jelas di baca frekwensi dan rute

2. Permintaan Salah dosis, frekwensi 8 6 2 96

incomplete dan rute

3. Obat tidak Pasien membeli obat 1 2 2 4

sesuai di luar
formularium

4. Penggunaan Salah obat, dosis 8 1 2 16

singkatan yang
tidak jelas

Resep diterima
Pasien/keluarga
Pasien

Resep 5. Resep lupa Tidak mendapat obat 2 1 2

diserahkan
4

6. Diletakkan Tidak mendapat obat, 2 10 2 40

bukan pada mengantri lebih lama
tempatnya

7. Resep Tidak mendapat obat, 2 5 2 20

jatuh/hilang mengantri lebih lama,
dari wadahnya harus meminta resep
dari ruang pelayanan
kembali
 Petugas
Ruang Farmasi

Skrining Resep 8. Kesalahan Salah obat, dosis, 10 5 3 150

telaah resep dapat menimbulkan
Efek Samping

Penyiapan Obat, 9. Kesalahan Salah obat dan dosis 8 2 2 32

peracikan Obat Penyiapan
Obat,
Kesalahan
meracik

Pengemasan Obat 10. Penulisan Salah dosis, frekwensI 8 4 2 64

dan Pemberian etiket salah dan rute
etiket

Memeriksa ulang
kesesuaian resep,
obat dan etiket

Pemanggilan 11. Menyerahka Salah obat, 10 3 3 90

Pasien dan n obat pada Keracunan, KPC,
Pemberian pasien/orang KNC
Informasi Obat yang salah

12. Informasi Salah cara 2 3 2 12

obat yang mengkonsumsi obat,
tidak jelas hasil tidak baik

VII. FAILURE MODE YANG AKAN DISELESAIKAN

Berdasarkan nilai RPN diambil cut off point yaitu point 1 sampai dengan 5

No. Failure mode akibat S O D RPN Kumu %

(Severity) (kemun Kemud (SxOx latif Kum
gkinan ahan D) ulatif
terjadi) didetek
si

1 Kesalahan telaah Salah obat, 10 5 3 150 150 21,9

resep dosis, dapat
menimbulkan
Efek Samping

2 Tulisan tidak jelas Salah obat, 10 6 2 120 270 41,7

di baca dosis,
frekwensi dan
rute

3 Permintaan Salah dosis, 8 6 2 96 366 56.5

incomplete frekwensi dan
rute

4 Menyerahkan obat Salah obat, 10 3 3 90 456 70.4

pada pasien/orang Keracunan,
yang salah KPC, KNC

5 Penulisan etiket Salah dosis, 8 4 2 64 520 80.2

salah frekwensi dan
rute

6 Diletakkan bukan Tidak 2 10 2 40 560 86,4

pada tempatnya mendapat
obat,
mengantri
 lebih lama

7 Kesalahan Salah obat dan 8 2 2 32 592 91,3

Penyiapan Obat, dosis
Kesalahan
meracik

8 Resep jatuh/hilang Tidak 2 5 2 20 612 94,4

dari wadahnya mendapat
obat,
mengantri
lebih lama,
harus meminta
resep dari
ruang
pelayanan
kembali

9 Penggunaan Salah obat, 8 1 2 16 628 96,9

singkatan yang dosis
tidak jelas

10 Informasi obat Salah cara 2 3 2 12 640 98,7

yang tidak jelas mengkonsumsi
obat, hasil
tidak baik

11 Resep lupa Tidak 2 1 2 4 644 99,3

diserahkan mendapat obat

12 Obat tidak sesuai Pasien 1 2 2 4 648 100

formularium membeli obat
di luar

VIII. RENCANA TINDAK LANJUT UNTUK MENGATASI FAILURE MODE

Tahapan Failure akibat S O D RPN Kegiatan yang Penangg Waktu

proses mode (SxOxD) direkomendasikan ung
jawab

Dokter 13.Tulisan Salah 10 6 2 120 14. Petugas Farmasi Penangg s/d 30

menulis tidak obat, mengecek resep ung Juli 2020
Resep jelas di dosis, dengan seksama Jawab
baca frekwensi 15. Jika Petugas tidak Farmasi
dan rute bisa membaca
maka konfirmasi
ulang ke dokter
16. Koreksi SOP

17.Permint Salah 8 6 2 96 18. Petugas Farmasi Penangg s/d 30

aan dosis, mengecek resep ung Juli 2020
incompl frekwensi dengan seksama Jawab
ete dan rute 19. Petugas konfirmasi Farmasi
ulang ke dokter
20. Koreksi SOP

21.Obat Pasien 1 2 2 4
tidak membeli
sesuai obat di
formula luar
rium

22.Penggu Salah 8 1 2 16
naan obat, dosis
singkata
n yang
tidak
jelas
Resep
diterima
Pasien/ke
luarga
Pasien

Resep 23.Resep Tidak 2 1 2

lupa mendapat
diserahk obat 4
an

24. Diletak Tidak 2 10 2 40

kan mendapat
bukan obat,
pada mengantri
tempatn lebih lama
ya

25. Resep Tidak 2 5 2 20

jatuh/hil mendapat
ang dari obat,
wadahn mengantri
ya lebih
lama,
harus
meminta
resep dari
ruang
pelayanan
kembali

Petugas Kesalahan Salah 10 5 3 150 26. Jumlah petugas Penangg s/d 30

telaah obat, pada jam padat ung Juli 2020
Ruang
resep dosis, diusahakan cukup Jawab
Farmasi
dapat 27. Memasang Farmasi
Skrining menimbul pengumuman agar
Resep kan Efek pasien sabra
Samping mengantri
28. Bertanya pada
teman atau dokter
jika ada yang tidak
dimengerti
29. Koreksi SOP

Penyiapa Kesalahan Salah obat 8 2 2 32

n Obat, Penyiapan dan dosis
Peracika Obat,
n Obat Kesalahan
meracik

Pengema Penulisan Salah 8 4 2 64 30. Jumlah petugas Penangg s/d 30

san Obat etiket dosis, pada jam padat ung Juli 2020
dan salah frekwensI diusahakan cukup Jawab
pembuat dan rute 31. Memasang Farmasi
an Etiket pengumuman agar
pasien sabra
mengantri
32. Bertanya pada
teman atau dokter
jika ada yang tidak
dimengerti
33. Koreksi SOP

Memerik
sa
ulangkes
esuaian
resep,
obat,
etiket
Penyerah Menyerah Salah 10 3 3 90 Menggunakan Penangg s/d 30
an Obat kan obat obat, pengeras suara ung Juli 2020
dan pada Keracuna Menggunakan Jawab
Pemberia pasien/ora n, KPC, pengecekan Farmasi
n ng yang KNC identitas minimal
Informas salah dengan 2 identitas
i Obat seperti nama,
alamat, umur dll
Koreksi SOP

Informasi Salah cara 2 3 2 12

obat yang mengkons
tidak jelas umsi obat,
hasil tidak
baik

Berdasarka perhitungan RPN dan perhitungan dalam memntukan cut off point
didapatakan 5 modus kegagalan yang harus di tindak lanjuti dengan solusi yaitu :
1. Kesalahan telaah resep
2. Tulisan tidak jelas di baca
 3. Permintaan incomplete
4. Menyerahkan obat pada pasien/orang yang salah
5. Penulisan etiket salah

IX. PELAKSANAAN KEGIATAN DAN EVALUASI

 Jumlah petugas pada jam padat diusahakan cukup
 Memasang pengumuman agar pasien sabra mengantri
 Bertanya pada teman atau dokter jika ada yang tidak dimengerti
Koreksi SOP
 Petugas Farmasi mengecek resep dengan seksama
 jika Petugas tidak bisa membaca maka konfirmasi ulang ke dokter/penulis resep
 Menggunakan pengeras suara
 Menggunakan pengecekan identitas minimal dengan 2 identitas seperti nama, alamat, umur dll

X. Prosedur YANG BARU SEBAGAI HASIL DARI ANALISIS FMEA

1. Dokter menuliskan resep

2. Resep diserahkan pada pasien/keluarga pasien
3. Resep diserahkan ke farmasi dengan meletakkan resep pada wadah yang telah
disediakan oleh petugas
4. Petugas farmasi melakukan telaah resep dan apabila ditemukan masalah maka
petugas mengkonfirmasi ulang pada penulis resep
5. Apabila ditemukan tulisan yang kurang jelas petugas mengkonfirmasi ulang pada
penulis resep
6. Petugas menyiapkan obat
7. Petugas membuat etiket dengan berpedoman pada resep yang berisi :
a. Tanggal dibuat etiket (tanggal resep dilayani)
b. Nomor resep
c. Nama Pasien
d. Aturan pemakaian obat (interfal pemakaian)
e. Cara pakai
8. Petugas memeriksa kesesuaian antara resep, obat dan etiketnya sebelum
diserahkan ke petugas loket obat
9. Etiket obat yang diminum berwarna putih sedangkan yang berwarna biru untuk
obat luar dan injeksi
10. Petugas di loket obat memeriksa kembali kesesuaian resep, obat dan etiket
11. Petugas memanggil pasien
12. Petugas mengidentifikasi pasien dengan cara mengkonfirmasi minimal dengan
dua identitas seperti nama, alamat (Rt/Rw), umur, nama kepala keluarga dan lain-
lain
13. Apabila pasien telah teridentifikasi dengan baik maka petugas menyerahkan obat
pada pasien/keluarga pasien.
14. Obat diserahkan pada pasien dengan diberikan penjelasan yang cukup, minimal
cara pakai obat.
15. Untuk pasien tertentu dilakukan konseling oleh apoteker.

Mengetahui Wado , ..............2019

 Ka. UPTD Puskesmas Ketua Tim FMEA/KP
UPTD Puskesmas

Dr. Eka Damayanti (………………………)

NIP. 19750912 200501 2 008 Nip. …………………….