STANDAR 1.

4
PENYUSUNAN DOKUMEN
Dokumen sekedar menjawab E-P
bukan pembuktian pekerjaan
Orientasi yang penting semua E-P
terjawab

Bahasa dalam instrumen susah di-

mengerti dan banyak
Tidak tahu harus mulai dari
mana, orientasi pada E-P

Pembagian dokumen berdasarkan

pemerataan bukan pekerjaan
Tidak memahami isi, sekedar
membuat
FAKTA
Mengapa membuat dokumen itu Susah….
Dokumen terpusat dan dibuat oleh
seseorang tp tidak disosialisasaikan
Sekedar pegang, asal punya tapi
tidak mengerti ataupun menger-
jakan.
 STANDAR 1.4.
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
8 KRITERIA / 30 EP

1.4.1. PROGRAM MFK / 4

1.4.7. PROGRAM PENGELOLAAN 1.4.2. PROGRAM KESELAMATAN

SISTEM UTILISASI / 3 DAN KEAMANAN / 4

1.4.6. PROGRAM KETERSEDIAAN 1.4.3. MANAJEMEN INVENTARISASI,

ALAT KESEHATAN / 4 PENGELOLAAN, PENYIMPANAN DAN
PENGGUNAAN B3 DAN LIMBAH B3 / 4

1.4.5. PROGRAM PENCEGAHAN 1.4.4. PROGRAM TANGGAP

DAN PENANGGULANGAN DARURAT
KEBAKARAN / 4 BENCANA / 4
1.4.8. DIKLAT MFK / 3
 STANDAR 1.4.1 PROGRAM MFK

ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN YANG DISEDIAKAN

1. Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK ( R ) 1.SK tim Penanggung jawab MFK.
1.4.1.1 2. Tersedia program MFK yang ditetapkan setiap tahun berdasarkan 2.Penetapan program MFK Puskesmas
identifikasi risiko. (R)

1.4.1.2. 1. Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman bagi Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman bagi
pengguna layanan dengan keterbatasan fisik (D) pengguna layanan dgn keterbatasan fisik, misal alur
2. Wawancara kepada pasien dan petugas tentang kemudahan akses pada pelayanan, penyediaan kursi roda, ram pada pintu masuk dll.
sarana Puskesmas (W) (D.W)

1.4.1.3 Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko yang meliputi: Lakukan register risiko pada area-area yang berisiko
• Manajemen Keselamatan dan keamanan Puskesmas dari hasil mitigasi risiko
• Manajemen bahan dan limbah berbahaya dan beracun
• Manajemen Bencana/disaster
• Manajemen Penanganan Kebakaran
• Manajemen Alat Kesehatan,
• Manajemen system utilisasi.

1.4.1.4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan terhadap 1. Bukti evaluasi pelaksanaan program MFK dan
pelaksanaan program MFK kejadian/accident minimal setiap 3 bulan sekali
2. Tunjukan bukti perbaikan dalam upaya meminimalisir
 IM
T
K
SK MF
1.4.1.1.  Lihat contoh dokumen

SK TIM PJ MFK

Tugas PJ MFK
a. Mengawasi semua aspek program manajemen
risiko seperti pengambangan dan memberikan
rekomendasi untuk ruangan, peralatan medis,
teknologi dan sumber daya
b. Mengawasi pelaksanaan program secara konsisten
dan berkesinambungan
c. Melakukan eduakasi staf
d. Melakukan pemantauan program
e. Secara berkala menilai dan merevisi program
manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
f. Menyerahakan laporan triwulan dan tahunan  Catatan : penulisan disesuaikan dengan
kepada kepala Puskesmas. tata naskah yg ada
g. Mengorganisasikan dan mengelola laporan
kejadian/insiden, melakukan analisis dan upaya
perbaikan
1.4.1.3. Form Register Risiko  Lihat Contoh
UPAYA PENCEGAHA
UNIT YG N SUPAYA PENANGGUN
NO KERJA/PELA RISIKO PROBABILITAS DAMPAK DERAJAT PENYEBAB AKIBAT SUDAH TIDAK G PELAPOR
YA NAN RISIKO TERJADI JAWAB AN
DILAK LAGI
UKAN

1.4.1.4. Evaluasi program MFK

 Buat assesment apakah semua program yang telah dietatpakan sdh berjalan
sesuai target yang telah ditetapkan ? Jika belum apa alasannya  apa upaya yg
dilakukan untuk melanjutkan program yang blm berjalan?
 Apakah ada perbaikan dari mitigasi risiko pada area yang telah diidentifikasi pada
register risiko sudah ditindaklanjuti ? Jika belum apa alasannya  bagaimana
upaya perbaikan selanjutnya..?
 M FK
I M
SKT
OT H
N
CO
 MFK
RAM
P ROG
OT H
N
CO
RESUME

TAHUN 2022 TAHUN 2023

NO Program Rincian Kegiatan Cara Pelaksanaan

Maret

Agust
Kegiatan

Sept

Nov

Juni
Mei
Des

Feb
Okt

Apr
Jan

Juli
1 Menetapkan tim MFK Pertemuan                        
2 Menyusun program MFK Pertemuan                        

3 Menyusun SOP safety briefing Pertemuan                

Penyusunan
1 Regulasi Internal        
MFK Menyusun SOP identifikasi
4 pengunjung Pertemuan                
       

5 Sosialisasi regulasi internal MFK Pertemuan                

       
 STANDAR 1.4.2 PROGRAM KESELAMATAN DAN KEAMANAN
ELEMEN PENILAIAN
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung,
1.4.2.1 petugas dan petugas alih daya (outsourcing)
(D,O,W)
1.4.2.2 Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala
. mengidentifikasi bangunan, ruangan/area, peralatan, perabot
meliputi bangunan, prasarana dan peralatan
(D,O,W)
1.4.2.3 Dilakukan simulasi terhadap kode darurat
secara berkala. (D, O,W).
1.4.2.4 Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan
konstruksi terkait keamanan dan pencegahan
penyebaran infeksi. (D,O,W)
DOKUMEN YANG DISEDIAKAN
Ada KAK program keselamatan dan keamanan
• Identifikasi data petugas pelayanan dan riwayat kesehatan
 notifikasi : name tag pegawai
• Identiifkasi pengunjung dan kebutuhan penunjang layanan.
• Penyediaan sarana khusus bagi pengunjung dan petugas
berkebutuhan khusus
Melakukan assesment secara komprehensif dan proaktif untuk
dan fasilitas lainnya yang berpotensi menimbulkan cedera
• KAK inspeksi rutin  lembar assesment
• Bukti pelaksanaan inspeksi
Bukti simulasi terhadap kode darurat secara berkala
• Jadwal, sasaran, petugas
Bukti dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi
terkait keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi
• Form inspeksi, petugas, hasil keg
RESUME PROGRAM MFK 1.4.2

TAHUN 2022 TAHUN 2023

Cara
NO Program Rincian Kegiatan Pelaksanaan

Maret

Agust
Sept

Juni
Nov
Des

Feb
Jan

Mei
Apr
Okt

Juli
Kegiatan

1 Identifikasi area berrisiko Pertemuan                        

Menyusun dan sosialisasi SOP safety
briefing & Identifikasi Pengunjung
2   Pertemuan                        
Program 3 Simulasi terhadap kode darurat Pertemuan                        
2 Keamanan dan
Keselamatan Monitoring dan evaluasi keamanan Observasi,
3 termasuk CCTV pertemuan                        

Monitoring dan evaluasi pelaksanaan Observasi,

4 SOP kedaruratan di Puskesmas pertemuan                        
                               
 STANDAR 1.4.3 : MANAJEMEN INVENTARISASI, PENGELOLAAN, PENYIMPANAN
DAN PENGGUNAAN B3 DAN LIMBAH B3

ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN YANG DISEDIAKAN

 SKPenanggung jawab pengelola limbah Puskesmas

 Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3 meliputi:
Dilaksanakan pengelolaan B3 dan
1.4.3.1 limbahnya sesuai angka satu sampai
tujuh huruf b (R)
• Penetapan jenis dan lokasi penyimpanan B3 sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan
• Pengelolaan , penyimpanan dan penggunaan B3 sesuai
ketentuan peraturan perundang – undangan
• Sistem pelabelan B3 sesuai B3 sesuai ketentuan
peraturan perundang – undangan
• Sistem pendokumentasian dan perizinan B3 sesuai
ketentuan peraturan perundang - undangan
• Penanganan tumpahan dan paparan B3 sesuai ketentuan
peraturan perundang - undangan
• Sistem pelaporan dan investigasi jika terjadi tumpahan
dan atau paparan sesuai ketentuan perundangan –
undangan
• Pembuangan limbah B3 yang memadai sesuai peraturan
perundang – undangan
 PROGRAM PENGELOLAAN
LIMBAH B3

SK TIM KAK PROGRAM

PENGELOLA PENGELOLAAN
LIMBAH B3 LIMBAH

T
O RM EN
F SM
SE
AS
PERJANJIAN
PENGELOLAAN KERJA SAMA
MONITORING
LIMBAH PIHAK KE-3
 STANDAR 1.4.3 : MANAJEMEN INVENTARISASI, PENGELOLAAN, PENYIMPANAN
DAN PENGGUNAAN B3 DAN LIMBAH B3

ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN YANG DISEDIAKAN

1.4.3.2. Pengolahan limbah B3 sesuai Dalam pengolahan limbah mulai dari

standar (penggunaan dan pemilahan, pemilahan, penyimpanan/TPS B3 serta
pewadahan dan penyimpanan/TPS B3 serta pengolahan akhir menggunakan wadah sesuai
pengolahan akhir) (D,O,W) dengan standar.

1.4.3.3 Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan Tersedianya IPAL sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan
peraturan perundang- undangan. (D, O)

1.4.3.4 Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut Tersedianya laporan, analisa dan tindak
penanganan tumpahan, paparan/pajanan B3 dan lanjut penanganan tumpahan,
atau limbah B3. (D,W) paparan/pajanan dan atau limbah B3
Lakukan labeling
 Pembersih Pembersih
Pembersih permukaan: Pembersih linen :
Tangan Pembersih peralatan deterjen,
Hand soap, lantai, medis dan desinfektan
hand scrub desinfektan, non medis , pemutih
glass cleaner, dll
wax
 DAFTAR INVENTORY B3
DAFTAR INVENTORY BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
YANG DIGUNAKAN
Telp darurat tumpahan Tahun :
PJ K3 : Nama PJ :
PJ sediaan farmasi :
PENGELOLAAN MSDS, label, simbol
B3 di Fasyankes • Perencanaan pengadaan B3

• Penggunaan B3
SOP
• Pengemasan B3 SOP
• Penyimpanan B3
SOP
• Penanganan insiden tumpahan B3

• Pembuangan B3 kedaluarsa SOP

 DOKUMEN
PERJANJIAN KERJASAMA
PENGELOLAAN LIMBAH
(MoU)
 TAHUN 2022 TAHUN 2023
Cara
Pelaks
NO Program Rincian Kegiatan anaan
Sept Okt Nov Des Jan Feb Maret Apr Mei Juni Juli Agust
Kegiata
n
Menyusun Regulasi pengelolaan Pertem
1                        
B3 dan Limbah B3 uan
Menyusun MoU transport      
  a                    
limbah B3
Menyusun SOP pengolahan      
  b                    
B3 dan limbah B3
Melakukan Identifikasi B3 dan
Pertem                        
2 limbah B3, Pelabelan dan
uan
Penyimpanan
Pertem                        
Program 3 Penyusunan MSDS
uan
Pengelolaan
3 Sosialisasi Penggunaan Spill Kit Pertem        
B3 dan 4                
B3 dan Tumpahan B3 uan
Limbah B3
Supervi
Monitoring dan evaluasi si,                        
5
Penanganan B3 dan Limbah B3 wawan
cara
Monitoring dan evaluasi pihak
Wawan                        
6 ketiga tentang transport limbah
cara
B3
Monitoring dan evaluasi Supervi
pemakaian APD pada saat si,                        
7
penanganan tumpahan dan wawan
paparan cara
 STANDAR 1.4.4 PROGRAM TANGGAP DARURAT BENCANA
ELEMEN PENILAIAN
Dilakukan identifikasi risiko
terjadinya bencana internal dan
1.4.4.1 eksternal sesuai dengan letak geografis
terhadap Puskesmas dan akibatnya
terhadap pelayanan (R,D, W)
1.4.4.2. Dilakukan program manajemen bencana
DOKUMEN YANG DISEDIAKAN
"Tersedianya strategi dan rencana untuk menghadapi
bencana sesuai denganpotensi bencana yang mungkin
terjadi berdasarkan hasil penilaian kerentanan bahaya
(Hazard Vulnerability Assesment ( Identifikasi jenis,
kemungkinan dan akibat dari bencana yang mungkin terjadi;
menentukan peran Puskesmas jika terjadi bencana dengan
tetap memeperhatikan keberlangsunagn layanan dan tindak
lanjut terhadap bencana; strategi omunikasi jika terjadi
bencana; manajemen sumber daya; penyediaan "
"Tersedianya strategi dan rencana untuk menghadapi bencana
sesuai denganpotensi bencana yang mungkin terjadi
berdasarkan hasi penilaian kerentanan bahaya (Hazard
Vulnerability Assesment ( Identifikasi jenis, kemungkinan dan
akibat dari bencana yang mungkin terjadi; menentukan peran
Puskesmas jika terjadi bencana dengan tetap
memeperhatikan keberlangsunagn layanan dan tindak lanjut
terhadap bencana; strategi omunikasi jika terjadi bencana;
manajemen sumber daya; penyediaan "
 STANDAR 1.4.4
ELEMEN PENILAIAN
1.4.4.3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi
angka dua sampai dengan angka enam huruf c pada
kriteria 1.4.1. terhadap program kesiapan
menghadapi bencana yang telah disusun, dan
dilanjutkan dengan debriefing setiap selesai
simulasi. (D, W)
1.4.4.4 Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan
menghadapi bencana sesuai hasil simulai dan
evaluasi tahunan. (D)
DOKUMEN YANG DISEDIAKAN
"Simulasi dan Evaluasi Tahunan : Kegiatan
simulasi berupa ( emergency/dril,workshop,
seminar , dll) ; Diprogramkan dan dilaksanakan
minimal setahun sekali, diikuti seluruh staf dan
karyawan serta komunikasi secara luas;
melakukan debriefing sesuai simulasi ; menindak
lanjuti debriefing "
Bukti perbaikan terhadap program kesiapan
menghadapi bencana sesuai hasil simulasi dan
evaluasi tahunan.
 MANAJEMEN BENCANA
Manajemen Kedaruratan
• Siaga Darurat (Deteksi Dini)
• Tanggap Darurat (Evakuasi,
Penyelamatan)
• Transisi Darurat

PRA BENCANA PASCA BENCANA

SAAT BENCANA

Manajemen Risiko Bencana: Manajemen Pemulihan

• Pencegahan • Pemulihan
• Mitigasi • Rehabilitasi
• Kesiapsiagaan • Rekonstruksi
 Menyediakan
alat/sarana
keadaan darurat
 TAHUN 2022 TAHUN 2023
Cara
Pelaksana
NO Program Rincian Kegiatan
an Sept Okt Nov Des Jan Feb Maret Apr Mei Juni Juli Agust
Kegiatan
Menetapkan tim MFK        
Penyusunan 1  
Pertemuan                
1 Regulasi
Internal MFK 2 Menyusun program MFK        
Pertemuan                
 
1 Identifikasi Bencana dengan HVA Pertemuan                        
Menyusun regulasi tentang Peran      
2 Pertemuan                  
Puskesmas dalam kejadian bencana
  a. Peran Puskesmas                          
  b. Membentuk Tim Reaksi Cepat                          

Penyediaan pelayanan dan      

  d.                    
alternatifnya saat bencana
Manajemen
4 kedaruratan Membuat SOP Strategi Komunikasi jika                        
dan bencana 3 terjadi bencana
Pertemuan
4 Menyusun rencana kontigensi Pertemuan                        
5 Sosialisasi regulasi dan SOP Pertemuan                        
Simulasi dan edukasi bencana untuk
6 karyawan maupun pengunjung Pertemuan                        
Puskesmas
Monitoring dan evaluasi pelaksanaan
7 program kedaruratan dan Pertemuan                        
penanggulangan bencana
                               
 STANDAR 1.4.5 PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN KEBAKARAN
ELEMEN PENILAIAN
Dilakukan program pencegahan dan penanggulangan
1.4.5.1 kebakaran angka satu sampai angka empat huruf d
pada kriteria 1.4.1. (D, O, W)
1.4.5.2. Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan •
terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi,
serta keberfungsian alat pemadam api. (D, O, W)
DOKUMEN YANG DISEDIAKAN
 Penetapan PJ penanganan bencana
 Program Pengamanan Kebakaran:
• identifikasi risiko kebakaran ; Inspeksipengujian,
pemeliharaan sistem proteksi & penanggulangan
kebakaran ; Alur evakuasi ; Edukasi dan simulasi
(Proteksi dan evakuasi) ; Larangan merokok“
• Pengadaan logistik penunjang penanggulangan
bencana
Bukti pemeriksaan kelengkapan, kondisi kelayakan
sistem proteksi dan sarana penanganan kebakaran
• Bukti pemeriksaan kelayakan sarana jalur dan tanda
petunjuk arah evakuasi
• Bukti uji coba terhadap sistem proteksi dan sarana
penanggulangan kebakaran
• Bukti pemasangan label tanda bahaya di lokasi risiko
kebakaran
• Bukti pemeriksaan pengujian dan pemeliharaan
 STANDAR 1.4.5

ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN YANG DISEDIAKAN

1.4.5.3 Dilakukan identifikasi terhadap Pelatiahan kesiapsiagaan dalam situasi bencana kebakaran, gempa
area-area berisiko yang meliputi bumi, banjir (Lihat mitigasi risiko thd geografis Puskesmas)
huruf a sampai huruf f pada • Bukti permohnn pelatihan kebakaran (Damkar) dan pelatihan dan
pokok pikiran. (D,W) simulasi staf dan karyawan Puskesmas menghadapi situasi
TANGGAPDARURAT KEBAKARAN ; Melatih staf dan karyawan
Puskesmas menggunakan sarana penanggulangan kebakaran ;
Melatih staf dan karyawan Puskesmas melakukan evakuasi (D)
• Bukti Simulasi bencana lainnya. (D)
• Sosialiasi secara rutin kepada pengguna layanan Puskesmas jika
terjadi bencana (D).
1.4.5.4 Dilakukan simulasi dan • SK larangan merokok : Puskesmas menerbitkan Kebijakan larangan
evaluasi tahunan terhadap meroko diarea Puskesmas sesuai UU No.32 th 2010 (R)
program pengamanan • Sosialisasi dan edukasi kepada masyarakat tentang bahaya
kebakaran. (D, W) merokok bagi kesehatan dan bahaya kebakaran (D) U-A-N-G)
• Pantauan kepatuhan larangan merokok secara berkesinambungan
O
• Evaluasi pelaksanaan kepatuhan thd larangan merokok
didokumentasikan (D) U-A-N-G
 SK PJ PROGRAM
KESIAPSIAGAAN
PENANGANAN BENCANA
BENCANA KEBAKARAN
KEBAKARAN
Contoh simbol dalam
jalur evakuasi
 STANDAR 1.4.6 PROGRAM KETERSEDIAAN ALAT KESEHATAN

ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN YANG DISEDIAKAN

Dokumen ASPAK dikelola dan selalu update

• SK penanggungjawab data pengelola barang trmsk
Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai penanggungjawab aplikasi ASPAK.
1.4.6.1
dengan ASPAK. (R, D) • Bukti analisis Kebutuhan barang
• Bukti pemenuhan barang terhadap standar kebutuhan
barang.
1.4.6.2. Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap Pemeliharaan dan kalibrasi( jadwal dan bukti pelaksanaan )
alat kesehatan secara periodik (D,O,W) • Tersedia bukti monitoring barang : KIR, kartu
pemeliharaan, kartu perbaikan
• Bukti pemeloharaan dan perbaikan barang
• Bukti kalibrasi barang/sertifikat kalibrasi.

1.4.6.3 Dilakukan pelatihan bagi staf agar kompeten Dokumen pelatihan (Pemeliharaan dan kalibrasi)
untuk mengoperasikan peralatan tertentu • Tersedia manual book.
(D.W) • Bukti pelatihan/WS/OJT ttg pengoperasional barang
(U-A-N-G)
1.4.6.4 Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi Sertifikat Kalibrasi
CATATAN: BENTUK DOKUMEN BUKTI KEGIATAN
1. SK Penanggung jawab barang adalah pengelola asset barang, dalam SK ditetapkan
nama penanggungjawab dan uraian tugas.
2. SK Pengelola kendaraan adalah adalah pengguna kendaraan baik motor (roda dua)
maupun mobil (roda 4). Dalam SK ditetapkan nama pengelola dan uraian tugas.
3. SK Penanggung jawab kebersihan adalah petugas puskesmas yang bertanggungjawab
pada kebersihan lingkungan Puskesmas / Cleaning service. Dalam SK ditetapkan
nama penanggungjawab dan uraian tugas.
4. SK Penanggung jawab gudang adalah pengelola gudang yang bertanggung dalam
mengelola barang dalam gudang. Dalam SK ditetapkan nama penanggungajwab dan
uraian tugas. Dokumen bukti kegiatan antara lain: Buku daftar barang dalam gudang,
buku peminjaman dan pengembalian barang dalam gudang.
5. Dokumen pengelolaan barang : KIR, KIB A-F, Stiker barang, LSD,ASPAK
6. Daftar inventaris
Daftar inventaris umumnya sdh tertuang dalam dokumen elektronik (aspak).
tertentu. Sebaiknya barang inventaris tersebut diprintout dan buatkan daftar
inventaris baik prasarana
 Form Kartu Inventaris Barang

KONDISI BARANG
Cara
No Nama barang Jumlah Satuan Merk Bahan Th pengadaan
pembelian
B RR RB
                     

Form Pemeliharaan barang Barang

No Nama Barang Cara pemeliharaan
2022
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Mobil Ambulans Service rutin 10           10          

2 Motor B 1234 AKU Servive rutin   3     3     3     3  

                  1          
 KARTU MONITORING FUNGSI
NAMA BARANG : AC
TH PENGADAAAN : 2017
MERK : SHARP
LOKASI : Ruang Kepala Puskesmas

2022
No KOMPONEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Tanggal                        
Indikator 1 B                                            
1 Power
menyala
Suhu dingin 1 B     1 R                                    
2  
Swing 1 B                                            
3 bergerak
Remote aktif 1 R                                            
4 dan
berfungsi

                                                   
                                                   
KARTU MONITORING FUNGSI
NAMA BARANG : Mobil ambulance
TH PENGADAAAN : 2014
MERK : TOYOTA
LOKASI : PUSKESMAS

JANUARI 2018
No KOMPONEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Air accu cukup
1 √ R √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Air Radiator
2 - √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Sirine berbunyi
3 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - √ √ √

4 AC dingin √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
  DLL                              
                                 
 TAHUN 2022 TAHUN 2023
Cara
Pelaks
NO Program Rincian Kegiatan anaan
Kegiat Sept Okt Nov Des Jan Feb Maret Apr Mei Juni Juli Agust
an

Tersusunnya Regulasi
terkait pengelolaanPertem
1 Peralatan uan                        

Tersusunnya SOP-
SOP terkait  
pengelolaan
  a peralatan                        
Identifikasi Peralatan,
Program Inspeksi peralatan danPertem  
Pemelihara 2 Testing alat uan                      
7
an
Melakukan Kalibrasi
Peralatan
3 Peralatan bimtek                        
Melakukan Perbaikan
dan Pemeliharaan
4 peralatan                          

Monitoring dan evaluasi Superv

5 Pengelolaan Peralatan isi                        

 
 STANDAR 1.4.7 PROGRAM PENGELOLAAN SISTEM UTILISASI
ELEMEN PENILAIAN
Dilakukan inventarisasi system utilitas
1.4.7.1
sesuai dengan ASPAK (R)
1.4.7.2. Dilaksanakan program pengelolaan
sistem utilitas dan sistem penunjang
lainnya sesuai huruf f pada kriteria
1.4.1. (R)
1.4.7.3 Sumber air, listrik dan gas medik
tersedia selama 7 hari 24 jam untuk
pelayanan di PKM. (D,O)
DOKUMEN YANG DISEDIAKAN
Updating penggunaan dan pengisian data dalam aplikasi ASPAK
Puskesmas.
 Aplikasi ASPAK selalu update dengan tingkat ketersediaan >
60%.
 Data ketersediaan sistem utilitas terhadap standar kebutuhan
Ada program pengelolaan sistem utilitas : Ketersediaan listrik, air,
gas medis;Identifikasi & ketersediaan sistem utilitas kunci yang
lain ; Identifikasi area beresiko kegagalan listrik, air ; Pemeriksaan
kualitas air; Pemeliharaan system utiltas ( Ada uji coba sumber air
dan listrik cadangan“
 Bukti inspeksi/monitoring fungsi pada sistem utilitas.
 Bukti pemeliharaan dan perbaikan
 Bukti rencana pengadaan
Ketersediaan air, listrik dan gas medis di Puskesmas.
• Ada kartu kendali/monitoring penggunaan air, listrik dan gas
medis.
 STANDAR 1.4.8 DIKLAT MFK

ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN YANG DISEDIAKAN

Ada program diklbukti pengajuan permohonan ke Dinkes.at
MFK.
• Sosialisasi program MFK (U-A-N-G)
Ada rencana program pendidikan • Rencanakan diklat MFK, selaraskan dengan pengelola
1.4.8.1 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan kepegeawaian dalam pengajuan diklat.
bagi petugas. (R) • Identifikasi jenis diklat sesuai kebutuhan kompetensi pegawai
pengelola MFK (lihat 1.3)
• Bukti pengajuan permhnn diklat ke Dinkes
• Bukti perenc diklat : KAK .
1.4.8.2. Dilaksanakan program pendidikan Diklat terkait MFK
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan • Bukti kegiatan diklat MFK
bagi petugas sesuai rencana. (D,W) • Laporan Hasil kegiatan diklat MFK
• Bukti implemenatasi hasil pelatihan MFK
1.4.8.3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam pelaksanaan
perbaikan dalam pelaksanaan program progmam Diklat MFK
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan • Bukti dokumen: U-A-N-G.
• Hal yang dibahas : Mengevaluasi apakah semua program
bagi petugas. (D,W)
diklat sdh berjalan? Jika sudah apakah sdh