PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTDPUSKESMAS RAWAT INAP WADO
Jalan : Raya Wado – Sumedang Nomor : - Telepon : (0262) 002820387
Faksimile : - Website : - Email : puskesmaswado27@gmail.com
Dusun Maleber RT 2 RW 4 Desa Wado Kec. Wado – Kode Pos : 45373

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWATINAP WADO
Nomor: ..................................
Lampiran: 1 (satu) berkas

TENTANG
PEDOMAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA DI PUSKESMAS

DENGANRAHMAT TUHANYANG MAHA ESA,

KEPALADINAS KESEHATAN,

Menimbang : a. bahwasalah satu unsur penting yang menentukan

keberhasilan Akreditasi di Faslitas Kesehatan Tingkat
Pertama adalah bagaimana mengatur sistem
pedokumentasian dokumen;

b. Bahwauntukmendukungterwujudnyapendokumentasi
n dokumen yang tertata dan sesuai dengan standar
Akreditasi maka perlu ditetapkan pedoman
penyusunan dokumen Akreditasi di Faslitas
Kesehatan Tingkat Pertama;

c. bahwa untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana

dimaksud pada huruf a dan b, perlu ditetapkan Surat
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Sumedang;

Mengingat : 1. Undang-Undang Dasar 1945 Republik Indonesia,

pasal 28h ayat (1) tentang hak untuk memperoleh
pelayanan kesehatan;

2. Undang-UndangNomor 23 Tahun 1997 tentang

Pengelolaan Lingkungan Hidup;

3. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003

tentangKetenagakerjaan;

4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan Kerja;
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;

6.
Peraturan PemerintahNomor 18 Tahun 1999 jo Nomor
 85 Tahun 1999 tentang Pengolahan Limbah Bahan
Berbahaya Dan Beracun;

7. Keppres Nomor 22 Tahun 1993 tentang Penyakit Yang

Timbul Karena Hubungan Kerja;
8. Kepmenkes Nomor 1758 tahun 2003 tentang Standar
Pelayanan Kesehatan Kerja Dasar;
9. Kepmenkes Nomor 038/MENKES/SK/I/2007 tentang
Pedoman Pelayanan Kesehatan Kerja pada Puskesmas
Kawasan Industri/Sentra Industri;
10.
Kepmenkes Nomor 128/MENKES/SK/II/2004
tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan
11. Masyarakat;

Kepmenkes Nomor 1758/MENKES/SK/XII/2003

12. tentang Standar Pelayanan Kesehatan Kerja Dasar;
Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
13. Kesehatan Masyarakat;

Peraturan Daerah Kabupaten Sumedang Nomor 11

tahun 2016 tentang Urusan Pemerintahan Kabupaten
Sumedang (Lembaran Daerah Kabupaten Sumedang
14. Tahun 2016 Nomor 3);

Peraturan Bupati Sumedang Nomor 120 Tahun 2020

tantang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Sumedang;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN

SUMEDANGTENTANGPEDOMAN PENYUSUNAN
DOKUMEN AKREDITASI DI FASILITAS KESEHATAN
TINGKAT PERTAMA (FKTP).

KESATU : Menetapkan Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasidi

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP).

KEDUA : Pedoman ini dapat dijadikan acuan dalam penyusunan

dokumen Akreditasi di Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP).

KETIGA : Ruang lingkup pedoman penyusunan dokumen Akreditasi

di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) meliputi :
a. Kebijakan Kepala Puskesmas
b. Standar Operasional Prosedur (SOP)
c. Pedoman/Panduan
d. Manual Mutu
e. Kerangka Acuan
f. Daftar Tilik.
KEEMPAT : Ketentuan lebih lanjut mengenai Pedoman Penyusunan
Dokumen Akreditasi Puskesmas di Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (FKTP) sebagaimana tercantum dalam
lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari Surat Keputusan ini.

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkandi :Sumedang
pada tanggal : November 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT
INAP WADO,

EKA DAMAYANTI

SALINAN :
1. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat
2. Yth. Administrator pada Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
3. Yth. Tim Pendamping Akreditasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
4. Yth. Kepala Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) dilingkup Dinas
Kesehatan Kabupaten Sumedang
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALADINAS KESEHATAN
KABUPATEN SUMEDANG
NOMOR : ...........................
TENTANG : PEDOMAN PENYUSUNAN
DOKUMENAKREDITASI DI FASILITAS
KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

UU No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan pada BAB XII Kesehatan Kerja pasal
164 ayat (1) menyatakan bahwa upaya kesehatan kerja ditujukan untuk melindungi
pekerja agar hidup sehat dan terbebas dari gangguan kesehatan serta pengaruh
buruk yang diakibatkan oleh pekerjaan. Pekerja dalam ayat tersebut termasuk
tenaga kesehatan dan non kesehatan yang bekerja di Puskesmas, Puskesmas
Pembantu, Polindes dan Poskesdes.

Puskesmas sebagai salah satu fasilitas pelayanan kesehatan dasar merupakan ujung
tombak terdepan dalam pelayanan kesehatan masyarakat. Puskesmas
berfungsi sebagai pusat pembangunan wilayah berwawasan kesehatan, pusat
pelayanan kesehatan perorangan primer, pusat pelayanan kesehatan masyarakat
primer dan pusat pemberdayaan masyarakat. Sebagai unit pelayanan kesehatan
memiliki berbagai potensi bahaya yang berpengaruh buruk pada tenaga kesehatan
dan non kesehatan yang bekerja di Puskesmas, pasien, pengunjung dan
masyarakat disekitarnya. Potensi bahaya tersebut meliputi golongan fisik,
kimia, biologi, ergonomik dan psikososial. Khususnya golongan biologi
merupakan bahaya potensi yang paling sering menyebabkan gangguan kesehatan di
Puskesmas.

Potensi bahaya golongan biologis tersebut antara lain virus, bakteri, jamur,
protozoa, parasit, hewan pengerat. Virus dan bakteri merupakan potensi
bahaya yang paling sering mengancam pada petugas Puskesmas. Hal tersebut
terkait dengan masih tingginya prevalensi berbagai penyakit yangdisebabkannya
yakni TB Paru, Hepatitis 8, Hepatitis C, dan HIV AIDS yang dapat menular dari pasien
ke petugas Puskesmas selama menjalankan pekerjaan. Penyakit-penyakit tersebut
digolongkan dalam penyakit akibat kerja.

Prevalensi TB pada kelompok yang pernah didiagnosis tertinggi adalah Papua sebesar
1,441% diikuti Banten sebesar 1,282% dan Sulawesi Utara sebesar 1,221 %
sedangkan prevalensi terendah pada provinsi Lampung sebesar 0,27% diikuti Bali
0,306% dan DI Yogyakarta 0,311%. Pada tahun 2010

Pada tahun 2000, WHO mencatat kasus infeksi akibat tusukan jarum yang
terkontaminasi virus yang diperkirakan mengakibatkan:

a. Terinfeksi virus Hepatitis B sebanyak 21 juta (32% dari semua infeksi baru),

b. Terinfeksi virus Hepatitis C sebanyak 2 juta (40% dari semua infeksi baru),

c. Terinfeksi HIV sebanyak 260 ribu (5% dari seluruh infeksi baru).

Di Indonesia, jumlah penderita Hepatitis B dan C diperkirakan mencapai 30 juta

orang. Sekitar 15 juta orang dari penderita Hepatitis B dan C berpotensi menderita
chronic liver diseases. Indonesia sendiri digolongkan ke dalam kelompok daerah
dengan prevalensi hepatitis B dengan tingkat endemisitas menengah sampai
tinggi. Dari total sebanyak 5.870 kasus Hepatitis di Indonesia berdasarkan
hasil pendataan tahap pertama yang dilakukan Oktober 2007 hingga 9
September2008, 40% di antaranya berasal dari pengguna jarum suntik.

Permasalahan kesehatan yang juga menjadi potensial risiko pada petugas

Puskesmas saat ini berdasarkan kasus dengan menggunakan case rate AIDS dengan
membandingkan jumlah kasus kumulatif terhadap jumlah penduduk menurut
provinsl tahun 2010 menunjukkan propinsi papua sebesar 173,69 diikuti oleh
Bali 49,16 dan DKI 44, 7 4 per 100.000 penduduk.

Berdasarkan cara penularan kasus AIDS kumulatlf yang dilaporkan melalui

heteroseksual (52,7,8%), Injecting Drug user IOU (38,9%), lelaki seks lelaki (3%),
perinatal (2,6%), transfusi darah (0,2%) dan tidak diketahui (3,2%)
Profilkesehatan 2010.

Dari prevalensi yang tinggi tersebut, disisi lain pengendalaian bahaya di fasilitas
kesehatan khususnya Puskesmas belum memadai. Hal ini dibuktikan dari
berbagai penelitian pengendalian bahaya antara lain: Starh dengan Quick
Investigation of Quality yang melibatkan 136 fasilitas kesehatan dan 108 diantaranya
adalah Puskesmas, menunjukkan bahwa hampir semua petugas Puskesmas belum
memahami dan mengetahui tentang kewaspadaan universal. Hasil penelitian di
wilayah Jakarta Timur yang dilakukan oleh Sri Hudoyo 2004 menunjukkan bahwa
tingkat kepatuhan petugas menerapkan setiap prosedur tahapan kewaspadaan
universal dengan benar hanya 18,3%, dengan status vaksinasi Hepatitis B pada
petugas Puskesmas masih rendah yaitu 12,5%, riwayat pernah tertusuk jarum
bekas 84,2%.
 Pada tahun 2010 jumlah Puskesmas 9.133 buah dengan berbagai jenis tenaga
kesehatan dan non kesehatan yang terdiri dari berbagai profesi dan disiplin
ilmu yaitu dokter, perawat, bidan, sanitarian, analis kimia, nutrisionis, kesehatan
lingkungan, administrasi, pekarya kesehatan dan petugas kebersihan.

Deklarasi Alma Ata tahun 1978, mengakui akan pentingnya petugas Puskesmas
dan petugas kesehatan masyarakat untuk memelihara kesehatan di lingkungan
tempat tinggal dan tempat kerja. Petugas Puskesmas di banyak negara berkembang
tidakterlatih dalam hal pencegahan dan pengendalian sederhan terhadap berbagai
masalah kesehatan pekerja.

Mengingat potensi bahaya yang tinggi bagi petugas Puskesmas, sehingga

diperlukan Pedoman Pelaksanaan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) di
Puskesmas yang diharapkan dapat dipergunakan sebagai acuan terhadap
perlindungan kesehatan petugas Puskesmas khususnyapetugas kesehatan
yaitu mulai dari kegiatan promotif, preventifkuratif dan rehabilitatif.

Salah satu teknik pengelolaan risiko penularan penyakit diPuskesmas adalah

dengan penerapan standard precaution.

B. Tujuan

1. Umum

Menciptakan lingkungan kerja yang aman, sehat dan produktif untuk petugas
Puskesmas, pasien, pengunjung/ pengantar pasien, masyarakat dan
lingkungan sekitar Puskesmas.

2. Khusus

a. Terbentuknya kelompok kerja atau tim sebagai penanggung jawab

kegiatan Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Puskesmas

b. Teridentifikasinya potensi bahaya/risiko dan cara pengendaliannya

c. Tersusunnya rencana kerja Keselamatan danKesehatan Kerja di

Puskesmas

d. Terlaksananya kegiatan Keselamatan dan KesehatanKerja di Puskesmas

yang paripurna

e. Terlaksananya monitoring dan evaluasi kegiatanKeselamatan dan

Kesehatan Kerja di Puskesmas

C. Sasaran
 Sasaran pedoman Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Puskesmas adalah
petugasPuskesmas dan pengguna jasa Puskesmas.

D. Ruang Lingkup
1. Pengenalan potensi bahaya di Puskesmas dan masalah kesehatan yang
ditimbulkannya.

2. Pelaksanaan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) diPuskesmas

3. Standard Precaution di Puskesmas

4. lndikator keberhasilan

E. Landasan Hukum

1. Undang-Undang Dasar 1945, pasal 28h ayat (1) tentang hak untuk
memperoleh pelayanan kesehatan

2. Undang-Undang Nomor23 tahun 1997 tentangPengelolaan Lingkungan

Hidup

3. Undang-UndangKetenagakerjaan Nomor13 tahun 2003 tentang

4. Undang-Undang Nomor36 tahun 2009 tentangKesehatan Kerja

5. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2014 tentang TenagaKesehatan

6. Peraturan Pemerintah Nomor 18 tahun 1999 jo Nomor85 tahun

1999 tentang Pengelolaan Limbah BahanBerbahaya Dan Beracun

7. Keppres Nomor 22 tahun 1993 tentang Penyakit YangTimbul Karena

Hubungan Kerja

8. Kepmenkes Nomor 1758 tahun 2003 tentang StanPelayanan Kesehatan

Kerja Dasar

9. Kepmenkes Nomor 038/Menkes/SK/I/2007 tentang Pedoman

Pelayanan Kesehatan Kerja pada Puskesmas Kawasan lndustri/Sentra
Industri

10. Kepmenkes Nomor 128/MENKES/SK/1I/2004 tentangKebijakan Dasar

Pusat Kesehatan Masyarakat

11. Kepmenkes Nomor 1758/MENKES/SK/XII/2003 tentangStandar

Pelayanan Kesehatan Kerja Dasar

12. Permenkes Nomor 75 tahun 2014 tentang PusatKesehatan

Masyarakat

F. Pengertian
1. Bahaya adalah suatu potensi yang dapat menimbulkan kerugian, gangguan
kesehatan, cidera, kerusakan properti dan lingkungan atau kerugian dalam
produksi.

2. Kesehatan Kerja adalah suatu layanan untuk peningkatan dan pemeliharaan

derajat kesehatan (fisik, mental dan sosial) yang setinggi-tingginya bagi
pekerja di semua jabatan, pencegahan penyimpangan kesehatan yang
disebabkan oleh kondisi pekerjaan, perlindungan pekerja dari risiko akibat
faktor yang merugikan kesehatan, penempatan dan pemeliharaan pekerja
dalam suatu lingkungan kerja yang adaptasi antara pekerjaan dengan manusia
dan manusia dengan jabatannya (ILO/WHO
1995)

3. Kecelakaan Kerja adalah suatu kejadian atau peristiwa dengan unsur-unsur

tidak diduga, tidak dikehendaki, tidak disengaja, terjadi dalam hubungan kerja,
menimbulkan trauma/ruda paksa, kecacatan, dan kematian disamping itu
menimbulkan kerugian dan/atau kerusakan properti.

4. Kesehatan dan Keselamatan Kerja adalah upaya memberikan jaminan kesehatan,

keselamatan dan peningkatan derajat kesehatan pekerja dengan cara
pencegahan kecelakaan dan penyakit akibat kerja, promosi kesehatan,
pengobatan dan rehabilitasi.

5. Manajemen Risiko adalah proses pengendalian risiko secara berkelanjutan mulai

dari identifikasi, penilaian risiko, penetapan program pengendalian, pelaksanaan
program pengendalian, monitoring dan evaluasi risiko.

6. Puskesmas adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang

merupakan ujung tombak penyelenggara pelayanan kesehatan dasar bagi
masyarakat di wilayah kerjanya.

7. Penyakit Akibat Kerja (PAK) adalah setiap penyakit yang diakibatkan oleh
pekerjaan atau lingkungan kerja.

8. Penilaian risiko adalah proses perkiraan kemungkinan terjadinya suatu kejadian

yang tidak diinginkan disertai perkiraan besarnya akibat dalam jangka waktu
tertentu.

9. Risiko adalah kesempatan untuk terjadinya cidera/ kerugian dari suatu

bahaya, atau kombinasi dari kemungkinan dan akibat.
10. Risiko kesehatan adalah besarnya kemungkinan yang dimiliki oleh suatu
bahan, proses atau kondisi untuk menimbulkan kesakitan, gangguan
kesehatan, dan penyakit akibat kerja yang dipengaruhi oleh magnitude of
hazard (konsentrasi dan dos is), efek rating (tingkat dampak: fatality, very
serious, serious, moderate, Low, trivial), probabilitas (kemungkinan),
frekwensi pajanan,durasi pajanan

11. Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah penetapan standar _pelaksanaan

pekerjaan baik secara resmimaupun tidak resmi oleh manajemen tentang
tahapan kegiatan yang akan dilaksanakan pekerja sebagai acuandalam bekerja.

12. Standard Precaution. yaitu pengurangan terjadinya

penyakit langsung infeksi yang disebabkan penularan kontak terhadap
bahan infeksius maupun alat yangtidak steril atau mengandung bahan
infeksius.

13. Tenaga Kesehatan Kerja adalah setiap orang yang mengabdikan dirinya
di bidang kesehatan kerja serta memiliki kemampuan yang meliputi
pengetahuan dan atau keterampilan yang diperoleh melalui pendidikan
berjenjang dan pelatihan kompetensi dalam bidang kesehatan kerja dan
bidang-bidang lain serta memenuhi kode etik yang bersifat melayani
masyarakat berkaitan dengan pekerja yang untuk jenis tertentu memerlukan
kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan kerja.
 BAB II
PENGENALAN POTENSI BAHAYA DI PUSKESMAS DAN
MASALAH KESEHATAN YANG DITIMBULKANNYA

A. Potensi Bahaya
Puskesmas sebagai tempat kerja mempunyai potensi bahaya yang beragam terhadap
kesehatan. Potensi bahaya tersebut terdapat disetiap ruangan baik di dalam maupun
diluar gedung yang dapat timbul dari lingkungan tempat kerja, proses kerja, cara kerja,
alat dan bahan kerja yang dapat menimbulkan terjadinya Penyakit Akibat Kerja (PAK)
dan Kecelakaan Kerja (KK).
Tujuan pengenalan potensi bahaya di Puskesmas dan masalah kesehatan yang
ditimbulkannya adalah agar petugas Puskesmas dapat melakukan pengendalian risiko
dengan benar sehingga terhindar dari berbagai masalah kesehatan yang diakibatkan
dari pekerjannya (PAK dan KK).
Potensi bahaya di Puskesmas dapat dikelompakan sebagai berikut :
1. Potensi Bahaya Umum yaitu potensi bahaya yang sama terdapat di setiap ruangan
seperti tabel dibawah ini:
Masalah
No. Potensi Bahaya Jenis Bahaya
Kesehatan/Kecelakaan Kerja
1. Fisik  Pencahayaan  Gangguan mata
 Suhu/kelembapan  Kepanasan, kedinginan
 Ventilasi  Stress
 Pengap
2. Biologi Lalat, kecoa, tikus, Diare, Pes, Malaria, Demam
nyamuk, kucing Berdarah, Typhoid, TORCH
3. Ergonomi  Posisi duduk terlalu Gangguan Muskuloskeletal
lama (> 6 jam)
 Posisi berdiri (> 4
jam)
4. Psikososial  Hubungan sesama  Stress kerja
petugas/interperson  Kelelahan
al  Stress kerja
 Beban kerja  Stress kerja
 Shift kerja
 Kesejahteraan
5. Sanitasi  Sampah non medis  Pencemaran lingkungan,
 Air bersih penularan penyakit infeksi
 Jamban
6. Gaya Hidup  Pola Makan  Ganguan gizi
 Olahraga  Penyakit tidak menular
  Merokok
 Perilaku kerja
7. Kontruksi  Bangunan (dinding,
bangunan tangga, lantai, atap)
 Pintu masuk/keluar
 Tata letak ruangan
 Ganguan paru
 PAK, KAK
 Kecelakaan akibat
tertimpa, tersandung,
terpeleset
 Terbentur, tertabrak
 Kenyamanan terganggu
 Terbentur kenyamanan
terganggu

Listrik :
 Kabel terkelupas  Luka setrum
 Instalasi yang tidak
standar  Luka bakar, kebakaran
 Hubungan arus
pendek  Kebakaran
 Beban listrik
berlebihan  Kebakaran

 
2. Potensi bahaya khusus yaitu potensi bahaya spesifik yang terdapat diruangan
tertentu antara lain:
Potensi Masalah Kesehatan dan
Lokasi Jenis Bahaya
Bahaya Kecelakaan Kerja
Poli Umum
 Kecelakaa  Benda tajam, alat  Tertusuk, tersayat,
n Kerja medis cidera

 Biologi  Mikroorganisme  Penularan infeksi

(virus, bakteri, dll) Hepatitis B, C, HIV,
Infeksi bakteri, TB,
Cacar air, Influenza

 Kimia  Disinfektan,  Gangguan SSP

merkuri

 Ergonomi  Posisi janggal  Muskuloskeletal

Disorder
Poli Gigi
 Kecelakaa  Benda tajam, alat  Tertusuk, tersayat,
n Kerja medis cedera
  Fisik  Getaran,  Renauld syndrome.
Kebisingan
 Gangguan
pendengaran

 Kimia  Merkuri, amalgam,  Gangguan SSP, ginjal,

silikat, kloretil, dermatitis
chlorin

 Biologi  Bakteri, virus,  Infeksi bakteri,

Hepatitis B, Hepatitis
C, HIV/AIDS

 Ergonomi  Posisi janggal,  Muskuloskeletal

menggenggam Disorder
berulang/repetitif

 Psikososial  Bekerja yang  Stress kerja

monoton
Poli KIA/KB
 Fisik  Benda tajam, alat  Tertusuk, tersayat
medis

 Kimia  Disinfektan,  Dermatitis, Gangguan

merkuri SSP

 Biologi  Bakteri, virus  Infeksi bakteri,

Hepatitis B, Hepatitis
C, HIV/AIDS, infeksi
jamur

 Ergonomi  Posisi janggal,  Muskuloskeletal

menggenggam
berulang/repetitif

 Psikososial  Beban kerja  Stress kerja

Ruang
 Fisik  Benda tajam, alat  Tertusuk, tersayat
Tindakan
medis

 Kimia  Disinfektan  Dermatitis, Gangguan

SSP

 Biologi  Bakteri, virus,  Infeksi bakteri,

jamur Hepatitis B, Hepatitis
C, HIV/AIDS, infeksi
jamur

 Ergonomi  Posisi janggal  Muskuloskeletal

  Psikososial  Situasi gawat  Stress kerja
darurat
Ruang UGD
 Fisik  Benda tajam, alat  Tertusuk, tersayat
medis

 Kimia  Disinfektan  Dermatitis, Gangguan

SSP

 Biologi  Bakteri, virus,  Infeksi bakteri,

jamur Hepatitis B, Hepatitis
C, HIV/AIDS, infeksi
jamur

 Ergonomi  Posisi janggal  Muskuloskeletal

 Psikososial  Situasi gawat  Stress kerja

darurat
Ruang
 Fisik  Benda tajam, alat  Tertusuk, tersayat
Persalinan
medis

 Kimia  Disinfektan  Dermatitis, Gangguan

SSP

 Biologi  Bakteri, virus,  Infeksi bakteri,

jamur Hepatitis B, Hepatitis
C, HIV/AIDS, infeksi
jamur

 Ergonomi  Posisi janggal  Muskuloskeletal

 Psikososial  Situasi gawat  Stress kerja

darurat
Laboratorium
 Fisik  Benda tajam, alat  Tertusuk, tersayat,
medis, api kebakaran

 Kimia  Disinfektan reagen  Dermatitis,

keracunan

 Biologi  Virus, bakteri,  Hepatitis B, Hepatitis

spora, jamur, C, HIV/AIDS, infeksi
parasit, jamur/bakteri/parasit

 Ergonomi  Posisi janggal,  Muskuloskeletal

statis, visual acuity
  Psikososial  Beban kerja  Stress kerja
Apotik
 Fisik  Pencahayaan,  Tertusuk, tersayat,
ventilasi kebakaran

 Kimia  Debu obat,  Dermatitis,

disinfektan, larutan keracunan

 Biologi  Bakteri, spora,  Hepatitis B, Hepatitis

parasit C, HIV/AIDS, infeksi
jamur/bakteri/parasit

 Ergonomi  Posisi janggal,  Muskuloskeletal

gerakan berulang,
angkat angkut

 Psikososial  Kerja monoton  Stress kerja

Ruang
 Fisik  Tata letak ruangan  Kecelakaan kerja,
Konsultasi
tersandung,
tersenggol

 Ergonomi  Duduk lama, posisi  Muskuloskeletal

statis

 Psikososial  Hubungan petugas  Stress kerja

dengan pasien
Gudang Obat
 Fisik  Suhu, kelembaban,  Kelelahan, tertimpa
ruangan terlalu barang/tumpukan
sempit obat

 Kimia  Disinfektan,  Dermatitis,

larutan, bahan keracunan obat
obat

 Biologi  Jamur, vektor  Infeksi jamur, pes,

(tikus, kecoa) typhoid

 Ergonomi  Angkat angkut  Muskuloskeletal

 Psikososial  Beban kerja  Stress kerja

Gudang Alat
 Fisik  Benda tajam, alat  Terluka, kecelakaan,
medis, ruangan kelelahan
sempit,
kelembaban/suhu,
pencahayaan,
 komputer

 Biologi  Virus, bakteri  Hepatitis B, Hepatitis

C, infeksi bakteri

 Ergonomi  Angkat angkut  Muskuloskeletal

disorder
Loket
 Fisik  Suhu/kelembaban,  Kelelahan, tertusuk,
benda tajam, tersayat

 Kimia  Debu  Dermatitis, iritasi

mata

 Biologi  Virus, bakteri  Infeksi virus/bakteri

 Ergonomi  Posisi janggal  Muskuloskeletal

 Psikososial  Hubungan petugas  Stress kerja

Ruang
 Fisik  Kelembaban,  Kelelahan mata, mata
Administrasi
komputer, kering, kelelahan
pencahayaan, tata mata, benturan
letak ruang

 Ergonomi  Duduk lama (>6  Muskuloskeletal

jam)

 Psikososial  Beban kerja  Stress kerja

Ruang Rapat
 Fisik  Kelembaban,  Kelelahan mata, mata
komputer, kering, kelelahan
pencahayaan, tata mata, benturan
letak ruang

 Ergonomi  Duduk lama (>6  Muskuloskeletal

jam)
Ruang
 Fisik  Benda tajam, alat  Luka sayat, luka
Perawatan
medis, ventilasi, tusuk, kelelahan
kelembaban/suhu,
pencahayaan

 Kimia  Disinfektan,  Dermatitis,

merkuri gangguan SSP

 Biologi  Virus, bakteri,  Hepatitis B,

jamur, spora Hepatitis C,
HIV/AIDS, infeksi
 bakteri/jamur/spora

 Ergonomi  Posisi janggal,  Muskuloskeletal

angkat angkut

 Psikososial  Beban kerja, shift  Stress kerja

kerja
Toilet
 Fisik  Ruang sempit,  Gangguan
kelembaban, Muskuloskeletal,
ventilasi, pengap, terpeleset
pencahayaan,
lantai licin

 Biologi  Bakteri, parasit  Infeksi

bakteri/parasit

 Psikososial  Perilaku  Kecelakaan

menggunakan
kloset tidak benar
Dapur
 Fisik  Kelembaban/suhu  Dehidrasi, gangguan
panas, penglihatan, iritasi
pencahayaan, mata, terpeleset,
lantai licin, tabung kebakaran, kelelahan
gas, ventilasi

 Kimia  Debu  Dermatitis, batuk

 Biologi  Bakteri, virus,  Infeksi bakteri/virus

kecoa, lalat, tikus,
kucing

 Ergonomi  Angkat angkut  Gangguan

Muskuloskeletal
Ruang
 Fisik  Kelembaban  Kelelahan
Cuci/Loundr
y  Kimia  Larutan, sabun,  Dermatitis
pemutih (klorin),
disinfektan

 Biologi  Virus, bakteri,  Infeksi virus, bakteri,

jamur jamur

 Ergonomi  Kerja monoton,  Muskuloskeletal

angkat angkut

 Psikososial  Beban kerja  Stress kerja

 Ruang
 Fisik  Benda tajam, alat  Tertusuk, tergores,
Sterilisasi
medis, suhu panas kelelahan

 Kimia  Debu  Iritasi, batuk, sesak

 Biologi  Virus, bakteri,  Infeksi

jamur virus/bakteri/jamur
Kantin
 Fisik  Ventilasi, tabung  Kelelahan, tabung
gas, suhu panas meledak, kepanasan

 Kimia  Debu  Iritasi mata

 Biologi  Virus, bakteri,  Typhoid, pes

lalat, tikus

 Psikososial  Hubungan petugas  Stress kerja

dengan pembeli
Sistem
 Kimia  Limbah  Dermatitis,
Pembuangan
keracunan dll
Air Limbah
 Biologi  Virus, bakteri  Typhoid, diare
Sistem Air
 Fisik  Kebisingan mesin  Gangguan
Bersih/SAB
pompa pendengaran

 Kimia  Larutan disinfektan  Dermatitis

 

3. Potensi Masalah Kesehatan Kerja di Luar Gedung

Potensi masalah kesehatan kerja diluar gedung dapat dilihat pada contoh berikut

No. Jenis kegiatan Potensi bahaya Masalah

kesehatan/kecelakaan
kerja

1. Puskesmas keliling Kendaraan Kecelakaan transportasi

Peralatan medis Infeksi (Hepatitis, HIV, dll)

pusling, tertusuk
Stress kerja
jarum suntik

Gangguan
psikososial

2. Taman Biologi (parasit, Cacingan, infeksi bakteri

bakteri)
Keracunan, gangguan
 Kimia (pupuk) pencernaan

3. Kunjungan rumah Kendaraan

(PHN/Gizi/UKS/Surveillans)
Tertusuk jarum
suntik

4. UKBM (posyandu, pos, UKK,

pos lansia, dll)

5. Fogging (pengasapan)

B. JENIS DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS 

1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas.
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/tiap unit/pelaksana,
terdaftar dalam daftar distribusi dokumen terkendali, dan menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi).Dokumen
ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar Puskesmas digunakan untuk keperluan insidentil,
tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan
memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”.Yang berhak mengeluarkan
dokumen ini adalah penanggung jawab manajemen mutu dan tercatat pada
daftar distribusi dokumen tidak terkendali.
4. Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan.Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KADALUWARSA”.Dokumen
induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.
 
C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN
Dokumen-dokumen yang perlu disediakandi Puskesmas adalah sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
a. Kebijakan Kepala Puskesmas
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
c. Pedoman/manual mutu
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen
e. Standar operasional prosedur (SOP)
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
 1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan.
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
a. Kebijakan Kepala Puskesmas 
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan)
c. Standar operasional prosedur (SOP)
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM terintegrasi dalam RUK dan RPK.
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. Kebijakan tentang pelayanan klinis
b. Pedoman Pelayanan Klinis
c. Standar operasional prosedur (SOP) klinis
d. Rencana tahunan UKP terintegrasi dalam RUK dan RPK
e. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
 BAB III
PELAKSANAAN KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA
DI PUSKESMAS

Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di Puskemas dapat dilakasanakan melalui beberapa
tahap yang meliputi tahap perencanaan, tahap pelaksanaan dan tahap pengawasan,
pemantauan dan evaluasi.
A. TAHAP PERENCANAAN
1. Komitmen dan Kebijakan K3 Puskesmas

Komitmen melaksanakan K3 di Puskesmas merupakan kesepakatan seluruh pegawai

Puskesmas. Hasil dari komitmen dituangkan dalam bentuk kebijakan tertulis
Puskesmas untuk pelaksanaan K3. Keberhasilan pelaksanaan K3 di Puskesmas
sangat dipengaruhi oleh dukungan kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
mengingat bahwa Puskesmas sebagai Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

Komitmen pelaksanaan K3 di Puskesmas diwujudkan dalam bentuk

penandatanganan kesepakatan oleh seluruh pegawai Puskesmas setelah
dilakukan sosialisasi oleh Kepala Puskesmas pada saat lokakarya mini.
Kebijakan K3 di Puskesmas dituangkan dalam bentuk Surat Keputusan Kepala
Puskesmas yang berisikan tentang ruang lingkup pelaksanaan K3 di Puskesmas.
2. Pembentukan Tim K3 di Puskesmas

Pembentukan tim K3 di Puskesmas ditetapkan melalui Surat Keputusan Kepala

Puskesmas yang menyangkut susunan organisasi, tugas dan tanggung jawab
setiap pegawai. susunan organisasi inti tim K3 di Puskesmas minimal terdiri dari
Ketua, Sekretaris dan Penanggung Jawab Pelayanan Kesehatan Kerja,
Penanggung Jawab Sarana Prasarana. Tim K3 di Puskesmas melibatkan seluruh
koordinator ruangan dengan latar belakang pendidikan kesehatan yang berbeda
seperti dokter, dokter gigi, perawat, bidan, ahli gizi, sanitarian, asisten apoteker
dan penyuluh kesehatan. Tim K3 diharapkan mempunyai pengetahuan dan
keterampilan di bidang kesehatan kerja.

Tugas Tim K3 di Puskemas yakni memberikan rekomendasi dan pertimbangan

kepada kepala Puskesmas dan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
mengenai masalah-masalah yang berkaitan dengan K3 dan membuat program K3
di Puskesmas.

Fungsi dari Tim K3 ini mengumpulkan dan menganalisa seluruh data dan
menginformasikan permasalah K3 di Puskesmas, membantu kepala Puskesmas
dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan upaya promosi K3, koreksi,
pelatihan dan penelitian kecil tentang K3 di Puskesmas, melaksanakan
pengawasan terhadap pelaksanaan program K3. Semua pegawai Puskesmas
 terlibat dalam pelaksanaan K3 di Puskesmas.
3. Perencanaan K3 di Puskesmas

Setelah adanya komitmen dan terbentuknya tim K3 di Puskesmas, bersama Kepala

Puskemas membuat rencana kerja K3 di Puskesmas.

Dalam perencanaan K3 Puskesmas Tim sebelumnya melakukan identifikasi atau

Mapping potensi bahaya setiap ruang di Puskesmas yakni administrasi, ruang
pelayanan kesehatan dan ruangan lainnya serta tempat-tempat lain yang ada di
lingkungan Puskesmas seperti sumur, tempat pembuangan sampah, garasi dari
berbagai golongan bahaya potensial dibandingkan dengan perencanaan yang ada.

Hasil identifikasi dituangkan dalam matrik seperti contoh di bawah ini.

No. Ruang/Tempat Bahaya Potensial Perencanaan Pengendalian
Risiko
1. Poli Umum Fisik Fisik
Kimia Kimia
Biologi Biologi
Ergonomi Ergonomi
Psikososial Psikososial
Kecelakaan Kecelakaan
Kerja Kerja
Tertusuk, Tertusuk Pencegahan
tersayat Pasca
Pajanan
2. Poli Gigi Fisik Fisik
Kimia Kimia
Biologi Biologi
Ergonomi Ergonomi
Psikososial Psikososial
Kecelakaan Kecelakaan
Kerja Kerja
3. Dst

Setelah melakukan identifikasi dan mapping potensi bahaya di Puskesmas Tim K3

membuat perencanaan selama satu tahun atau selama lima tahun seperti contoh
sebagai berikut:

Kegiatan Lokasi Penanggung Pelaksana Dana Waktu Ket

Jawab
Sosialisasi Ruang Ka Poli Tim K3 Infeksi 15.000 Jumat,20- Waktu
pencegahan Poli UGD nosokomial 8-2012 pk kegiatan
infeksi 14.00 s/d disesuai
selesai kan

Dll
B. TAHAP PELAKSANAAN
1. Menyusun Standar Prosedur Operasional (SPO), rambu petunjuk K3

Agar pelaksanaan kegiatan K3 di Puskesmas berjalan sesuai dengan standar perlu

disusun SPO meliputi SPO cara kerja/pelayanan, SPO pengelolaan alat, SPO
penggunaan APD, SPO pengelolaan limbah, dll.
2. Pembudayaan K3 melalui pemanfaatan SPO,

Sosialisasi SPO yang telah disusun pada seluruh jajaran petugas Puskesmas sesuai
dengan tempat kerjanya.
3. Penyediaan kebutuhan sarana dan prasarana yang mendukung dan menunjang
pelaksanaan K3 di Puskesmas.
4. Pelayanan kesehatan kerja dan tanggap darurat,
- Pelayanan kesehatan kerja merupakan pelayanan kesehatan berupa
pemeriksaan kesehatan sebelum bekerja, berkala dan khusus untuk
petugas kesehatan yang paling berisiko di Puskesmas seperti petugas Poli
IGD dan laboratorium. Pelayanan kesehatan dapat dilakukan dengan
memberikan pengobatan dan perawatan pada petugas Puskemas yang
menderita sakit termasuk peningkatan kesehatan fisik dan mental.
- Mapping lingkungan tempat kerja (area yang dianggap berisiko dan
berbahaya),
- Menyiapkan sarana dan prasarana tanggap darurat. membuat rambu-
rambu jalan keluar evakuasi apabila terjadi bencana.
5. Pengelolaan alat berupa kegiatan penyediaan dan pemeliharaan peralatan
Puskesmas agar layak digunakan dengan selalu di kalibrasi dan sertifikasi.
6. Pengelolaan limbah dilakukan seperti penyediaan fasilitas untuk penanganan
dan pengelolaan limbah padat, cair dan gas, pengelolaan limbah medis dan non
medis.
7. Peningkatan kemampuan sumber daya

Merupakan kegiatan untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan bagi

petugas Puskesmas dalam bekerja yang sehat dan aman antara lain dengan
mengirim pegawai Puskesmas mengikuti pelatihan tentang pencegahan infeksi,
pelatihan tentang penatalaksanaan alat.
8. Penyediaan dukungan sarana dan prasarana K3 yang mendukung pelaksanaan
kegiatan K3 di Puskesmas dengan menyediakan alat K3 secara sederhana (APAR,
APD, antiseptik, vaksin dll.)
9. Monitoring dan evaluasi yaitu kegiatan pemantaun yang berkaitan dengan tujuan
dan sasaran K3 dengan melakukan inspeksi dan pengujian sesuai dengan
objeknya sehingga perlu dilakukan identifikasi potensi bahaya di setiap ruang
administrasi, ruang pelayanan kesehatan dan ruangan lainnya serta tempat-
 tempat lain yang ada di lingkungan Puskesmas seperti sumur, tempat
pembuangan sampah, garasi dari berbagai golongan bahaya potensial
dibandingkan dengan perencanaan yang ada.

Hasil Identifikasi dituangkan dalam matrik di bawah ini.

No. Ruang/Tempat Bahaya Potensial Perencanaan
Pengendalian Risiko
1. Poli Umum Fisik Fisik
Kimia Kimia
Biologi Biologi
Ergonomi Ergonomi
Psikososial Psikososial
Kecelakaan Kecelakaan Tertusuk,
Kerja Kerja tersayat
2. Poli Gigi Fisik Fisik
Kimia Kimia
Biologi Biologi
Ergonomi Ergonomi
Psikososial Psikososial
Kecelakaan Kecelakaan
Kerja Kerja

10.Penilaian risiko (lama pajanan, frekwensi, durasi, intensitas)

Tidak semua bahaya potensial di tempat kerja (Puskesmas) perlu dilakukan

pengendalian disesuaikan dengan tingkat risiko yang ada.
11.Pengendalian risiko dengan menggunakan pendekatan pelayanan kesehatan yang
meliputi:
a. Upaya Promotif
1) Menginformasikan potensi bahaya yang ada di Puskesmas kepada seluruh
petugas Puskesmas
2) Melakukan penyuluhan tentang potensi bahaya di lingkungan kerja dan
masalah kesehatan yang ditimbulkannya, penyuluhan penggunaan APD
yang tepat dan benar
3) Memasang leaflet, poster dan penyebaran brosur
4) Menginformasikan PHBS di tempat kerja
5) Melaksanakan latihan fisik, bimbingan rohani, rekreasi
b. Upaya Preventif

Pelaksanaan upaya preventif dengan menggunakan:

1) Penerapan prinsip pencegahan berupa :penerapan cuci tangan,
penggunaan sarung tangan, barier protection (penggunaan lotion, masker,
apron, mengganti tensi meter yang menggunakan merkuri dengan tensi
meter digital, mengganti bahan tambal gigi amalgam dengan bahan seperti
 Glass Ionomer Composite, mengurangi sumber eksposur, contohnya
penutupan/isolasi mesin kompresor ruang poli gigi, pengaturan shift
kerja, penyusunan SPO dan lain lain
2) Pemberian immunisasi pada petugas kesehatan diberikan dengan
memperhatikan tingkat risiko penularan. Saat ini diharapkan petugas
kesehatan dapat diberikan imunisasi Hepatitis B dan Influenza serta
imunisasi yang tersedia sesuai kebutuhan.
3) Penatalaksanaan limbah Puskesmas termasuk pembuangan sampah.
- Limbah domestik/ rumah tangga

Limbah yang berasal dari kegiatan non medis, seperti kegiatan dapur,
sampah dari pengunjung. dll yang tidak mengandung kuman infeksius.
Termasuk pula didalamnya kardus obat, plastik pembungkus syringe
dan benda lainnya yang tidak mengandung dan tidak terkontaminasi
kuman patogen atau bahan infeksius. Limbah ini ditampung dalam
kantong hitam, untuk selanjutnya dibawa ke Tempat Pembuangan
Akhir (TPA).
- Limbah benda tajam

Yaitu materi padat yang memiliki sudut lancip dan dapat menyebabkan
luka iris atau tusuk. Contohnya jarum suntik, kaca sediaan, infus set,
ampull vial obat, dll.

Limbah benda tajam tidak boleh dilakukan recapping langsung ditampung

dalam safety box atau kontainer lain yang kuat dan tidak bocor
sebelum ditimbun. Daur ulang dari limbah benda tajam sangat tidak
dianjurkan.
- Limbah infeksius

Yaitu limbah yang diduga mengandung patogen (virus, bakteri, parasit, dan
jamur) dalam jumlah yang cukup untuk menyebabkan penyakit pada
pekerja yang rentan, misalnya kultur dan stok agen infeksius dari
aktifitas laboratorium, limbah hasil operasi dari pasien penderita
penyak menular, limbah pasien yang menderita penyakit menular dari
bagian isolasi, alat atau materi lain yang tersentuh oleh orang sakit.

Limbah infeksius ditampung dalam wadah yang kuat dan tidak bocor, dan
dipilah dari sumbernya. Limbah infeksius tidak boleh dicampur dengan
limbah jenis lain. Bila terjadi pencampuran dengan limbah non
infeksius maka limbah non infeksius dianggap sebagai limbah
infeksius.

Penyimpanan sementara limbah infeksius di Puskesmas tidak lebih dari 48

jam sejak mulai penyimpanan dengan persyaratan penyimpanan
diruang khusus, tertutup, ada pencatatan jumlah timbulan limbah
 setiaphari, tidak memungkinkan binatang pengerat keluar masuk
termasuk pembatasan akses orang untuk masuk ketempat tersebut.
- Limbah Patologis

Yaitu limbah yang berasal dari jaringan tubuh, limbah jenis ini harus
ditampung dalam kontainer/wadah yang kuat dan tidak bocor
misalnya organ tubuh, janin, darah, muntahan, air seni, dan cairan
tubuh lainnya. Pengolahannya sama seperti limbah infeksius, jika
dalam bentuk padat maka di olah dengan alat pengolahan limbah
padat jika dalam bentuk cair maka harus di olah melalui instalasi
pengolahan air limbah (IPAL).
- Limbah Farmasi

Yaitu limbah yang mengandung bahan bahan farmasi seperti produk

farmasi, obat, vaksin, serum yang sudah kadaluarsa, dan lainnya.
Limbah farmasi dapat dikembalikan kepada produsennya sementara
bila terjad dala tumpahan obat dan menggunakan pas absorben untuk
menyerap tumpahannya atau sesuai dengan lembar keselamatan yang
ada dari produsen. Pasir absorben atau materi penyerap tumpahan
farmasi ini termasuk limbah B3 dan harus dikelola dan diolah secara
khusus oleh pihak yang bisa mengelola limbah tumpahan farmasi.
- Limbah Kimia

Yaitu yang mengandung zat kimia berasal dari aktivitas diagnostik,

pemeliharaan kebersihan, dan pemberian desinfektan. Contohnya
formaldehid, zat kimia untuk rontgen, dan lain lain, jika dalam jumlah
kecil limbah kimia dapat disatukan dengan limbah infeksius dalam
pengolahannya.
- Limbah Logam Berat

Adalah limbah medis yang mengandung logam berat dalam konsentrasi

tinggi biasanya sangat toksik, seperti limbah merkuri dari bocoran
peralatan kedokteran (termometer, alat pengukur tekanan darah, dll)
penampungan dipisah dengan limbah lainnya dan penampunganya
harus kuat dan tidak bocor serta menguap. Dalam pengolahannya
sebaiknya bekerjasama dengan Dinas/badan lingkungan hidup
setempat.
4) Deteksi Dini melalui Medical Chek Up (MCU)
- Pemeriksaan prakerja atau sebelum kerja dilakukan pada pegawai
baru yang akan mulai kerja atau kepada pegawai pindahan atau
mutasi dari tempat lain atau antar tempat kerja untuk mendapatkan
data dasar status kesehatan calon atau petugas puskesmas.
 - Pemeriksaan berkala dilakukan kepada seluruh pegawai Puskesmas
minimal 1 (satu) tahun sekali untuk mengetahui perubahan status
kesehatan pekerja secara dini.
- Pemeriksaan kesehatan khusus dilaksanakan kepada pegawai yang
mengalami pajanan tertentu untuk menilai adanya pengaruh dari
pekerjaan tertentu terhadap pegawai atau golongan pegawai tertentu
(pegawai laboratorium dan bagian radiologi).
c. Upaya Kuratif

Pelaksanaan tindakan pengobatan bagi petugas Puskesmas yang mengalami

gangguan kesehatan selama melakukan pekerjaan
1) Penatalaksanaan kecelakaan kerja seperti tertusuk jarum bekas /benda
tajam alat tindakan medis
2) Penatalaksanaan cedera akibat kecelakaan kerja
3) Pengobatan penyakit akibat kerja (PAK) mengikuti pedoman
penatalaksanaan penyakit akibat kerja
4) Melakukan rujukan kasus
d. Upaya Rehabilitatif

Pengendalian melalui upaya rehabilitatif ditujukan untuk mencegah kematian

dan kecatatan yang semakin berat. Misalnya pada petugas kesehatan yang
tertusuk jarum, dilakukan pemantauan status HBsAg, konseling untuk HIV
AIDS.

Rekomendasi terhadap penempatan kembali pekerja sesuai kemampuannya dan

pentahapan untuk dapat kembali pada pekerjaan semula setelah sembuh dari
sakit/ kecelakaan kerja.
C. TAHAP PENGAWASAN, PEMANTAUAN DAN EVALUASI

Pengawasan dilakukan oleh Tim K3 Puskesmas secara berkala sesuai

jadual yang sudah ditentukan dalam perencanaan.

Pemantauan dilakukan terhadap kepatuhan SPO, penggunaan APD,

penyediaan kebutuhan sarana dan prasarana, pelayanan kesehatan
kerja dan tanggap darurat, pengelolaan alat, pengelolaan limbah,
peningkatan kemampuan sumber daya, penyediaan dukungan
sarana dan prasarana K3 (Alat Pemadam Api Ringan/APAR, APD),
penilaian risiko (lama pajanan, frekuensi, durasi, intensitas). Bentuk
pemantauan dilakukan dengan menggunakan instrumen sehingga
didapatkan data pemantauan berkala sesuai dengan pelaksanaan
kegiatan K3 di Puskesmas.

Evaluasi dilakukan secara internal oleh Tim K3 Puskesmas setiap tahun

yang bertujuan untuk menilai pelaksanaan K3 yang telah dilakukan
tahun terakhir dan hasilnya digunakan untuk perencanaan kegiatan
selanjutnya. Evaluasi yang dilakukan meliputi input, proses dan
output dengan menggunakan instrumen (terlampir).
FormatKeputusanKepalaPuskesmas

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN Memuat KEPA
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP) alasantentang
perlu
………………… ditetapkannyak
eputusan
Alamat. …………………………………………………
Email : …………………………………..
(N

KEPUTUSANKEPALA..
(NAMAPERANGKATDAERAH)KABUPATENSUMEDANG Kop Naskah
DinasPerangkatdaera
h
NOMOR…TAHUN……

TENTANG
........................................................................................................

DENGANRAHMATTUHANYANGMAHAESA

KEPALAPUSKESMAS……………………….,

Memuat
Menimbang :a.bahwa…………………………………………….; peraturanperunda
ng- undanganyang
b.bahwa..........................................................; menjadi dasar
c.danseterusnya; ditetapkannyakepu
tusan

Mengingat :1.Undang-Undang............................................;
2. Peraturan Pemerintah ;
3. danseterusnya;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :KEPUTUSANPUSKESMAS………………………..

KESATU :…………………………………………………………….
KEDUA :……………………………………………………………. Memuat
substansitentang
KETIGA :......................................................................... kebijakanyangdite
tapkan
KEEMPAT :.........................................................................

Namajabatan
dannamalengk
Ditetapkandi......................... apyang
padatanggal.......................... ditulisdenganh
urufkapital

Penomoran
yangberurutan

Judul
Keputusanyang
di tulisdengan
hurufkapital
 Paraf Koordinasi
Nama Jabatan Paraf
1.
2.
LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN .........................
NOMOR : ...................................................
TENTANG : ...................................................

.................................................................
(Judul Lampiran)

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

KEPALA .....................................

............................................................
(nama tanpa gelar)
3.1STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

a. KOP/Heading SOP Puskesmas

JUDUL
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :

UPTD Ttd Ka Puskesmas Nama Kepala Puskesmas

PUSKESMAS……. NIP. .......

b. Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya
SOP dibuat tanpa menyertakan KOP/heading.
c. Komponen SOP
Komponen SOP terdiri atas :
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/Langkah-langkah
6. Diagram Alir (jika diperlukan)
7. Unit terkait
8. Dokumen terkait
9. Rekaman historis perubahan

Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah nama Puskesmas
dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan Kepala
Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/langkah-
langkah dan unit terkait, dan dokumen terkait boleh tidak diberi tabel/kotak.
d. Petunjuk Pengisian SOP
1) Logo
Logo yang dipakai adalah logo pemerintah Kabupaten Sumedang dan
lambang Puskesmas.
2) Kotak KOP/Heading
a) Heading hanya dicetak pada halaman pertama.
b) Kotak Judul diberi nama judul atau nama SOP sesuai proses kerjanya.
c) Nomor Dokumen diisi dengan ketentuan penomoran yang berlaku di
Puskesmas dan dibuat sistematis agar ada keseragaman.
d) Nomor Revisi diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf.
(Contoh : dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi
huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan menggunakan angka
 misalnya untuk dokumen baru dapat diberi angka 0, sedangkan untuk
revisi pertama diberi angka 1, dan seterusnya).
e) Tanggal Terbit diisi dengan tanggal sesuai dengan tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut.
f) Halaman diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun, disetiap halaman selanjutnya
dibuat footer, (misalnya pada halaman kedua 2/5 dan seterusnya).
g) Ditetapkan Kepala Puskesmas diberi tanda tangan Kepala Puskesmas dan
nama jelas serta NIP.
e. Isi SOP
Isi SOP setidaknya adalah sebagai berikut :
a) Pengertian : diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci :
“Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk……..”
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut, (misal untuk SOP imunisasi pada bayi, pada
kebijakan dituliskan : Keputusan Kepala Puskesmas Nomor 005/2014
tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak).
d) Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka.
e) Langkah-langkah/prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
g) Dokumen terkait : berisi dokumen-dokumen yang berkaitan dengan SOP
tersebut.
h) Diagram Alir/ Bagan Alir (flow Chart) :
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir
secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan
diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukan kegiatan-kegiatan secara garis besar
dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu symbol,
yaitu symbol balok :
 (2) Diagram alir mikro, menunjukan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap
tahapan diagram makro, bentuk symbol sebagai berikut :
 Awal Kegiatan :

 Akhir Kegiatan :

 Simbol Keputusan :
Ya

Tidak

 Penghubung :

 Dokumen

 Arsip

i) Syarat Penyusunan SOP

1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan.
3) SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan dan mengapa.
4) SOP tidak boleh menggunakan kalimat majemuk (Subjek, predikat dan
objek SOP harus jelas)
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana
dengan bahasa yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu
kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan
ilmu pengetahuan dan teknologi kesehatan dan memperhatikan aspek
keselamatan pasien.
j) Evaluasi SOP
1) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun
sekali yang dilakukan oleh masing-masing unti kerja.
2) Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
 Adanya perkembangan ilmu dan teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
 Adanya perubahan prganisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilitasi,
3) Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi pergantian
Kepala Puskesmas.
Contoh SOP
INJEKSI INTRA MUSKULAR
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :

UPTD Ttd Ka Puskesmas Nama Ka.

PUSKESMAS………………………. Puskesmas
NIP. ……………..
1. Pengertian Injeksi intra maskular adalah : pemberian obat dengan
cara memasukan obat ke dalam jaringan otot
meggunakan spuit injeksi dilakukan pada otot pangkal
lengan atau otot paha bagian luar (yaitu 1/3 tengah
paha sebelah luar)
2. Tujuan Sebagai acuan/pedoman dalam melakukan tindakan
injeksi intra muskular.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas No. 04/C/PKM
ABCD/III/2014 tentang pelayanan klinis
4. Referensi Buku pedoman perawatan dasar Depkes RI Tahun2016
5. Prosedur/Langkah-langkah 1. Petugas mencuci tangan,
2. Petugas menyiapkan alat-alat dan bahan dalam
bak instrumen steril,
3. Petugas memberi tahu maksud tindakan kepada
pasien,
4. Petugas melakukan aspirasi obat sesuai dosis
dengan spuit injeksi,
5. Petugas mengatur posisi pasien,
6. Petugas memilih area penyusunan yang bebas dari
resi dan peradangan,
7. Petugas membersihkan area penusukan
mengguanakan kapas alkohol,
8. Petugas membuka tutup jarum,
9. Petugas menusukan jarum ke daerah penusukan
dengan sudut 90 derajat, kira-kira ampai jaringan
otot,
10. Petugas melakukan aspirasi spuit,
11. Petugas mengobservasi ada tidak darah dalam
spuit,
12. Jika ada darah tarik kembali jarum dari kulit,
13. Petugas menekan tempat penusukan dengan
kapas alkohol,
14. Petugas mengganti penusukan ke tempat lain,
15. Jika tidak ada darah, masukan obat pelahan-lahan
hingga habis,
16. Petugas mencabut jarum,
17. Petugas menekan tempat penusukan dengan
kapas alkohol,
18. Petugas memberitahu kepada pasien bahwa
tindakan sudah selesai,
19. Petugas membuang sampah medis pada
tempatnya,
20. Petgas mencatat tindakan dalam rekam medis,
21. Petugas merapikan alat dan bahan,
22. Petugas mencuci tangan,
6. Bagan Alir
Menyiapkan alat & Memberi tahu
Cuci Tangan bahan dalam bak maksud kepada
instrument steril pasien

Mengatur posisi
pasien
Melakukan aspirasi
obat sesuai dosis

Memilih area Memberikan area

penusukan pemasukan

Membuka tutup
Menusukkan jarum jarum

Melakukan aspirasi
spuit

Ada darah
dalam
Tarik kembali
jarum

Ya Menekan tempat
penusukan dengan
alkohol

Tidak

Menekan tempat
Masukan obat penusukan dengan
Mencabut jarum
perlahan hingga habis alkohol

Membuang
sampah medis Memberitahu
pasien

Mencatat dalam
rekam medis

Merapikan alat dan

bahan

Cuci Tangan

7. Hal-hal yang Observasi pasien antara 5 sampai dengan 15 menit terhadap

perlu reaksi obat
diperhatikan
8. Unit terkait 1. Klinik Umum
2. Klinik Gigi
3. Rawat Inap
4. Immunisasi
 5. Ruang KIA, KB
6. Puskesmas Pembantu
9. Dokumen terkait 1. Rekam Medis
2. Catatan tindakan
10. Rekam historis No Yang Isi Tanggal mulai
perubahan diubah Perubahan diberlakukan

3.2PEDOMAN/PANDUAN
Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.Panmduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan,
sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/panduan dapat diterapkan dengan baik dan
benar melalui penerapan SOP.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan paraturan atau
keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi pergantian Kepala
Puskesmas.
3. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal 2-3 tahun
sekali.
4. Bila Kementrian Kesehatan telah menerbitkan pedoman/panduan untuk suatu
kegiatan/pelayanan tertentu, maka penyusunan pedoman/panduan Puskesmas
wajib mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan oleh Kementrian
Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman/panduan yang digunakan sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB IPendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
 2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

c. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
3.3 MANUAL MUTU
Manual mutu merupakan dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke
dalam maupun keluar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun,
ditetapkan dan dipelihara oleh organisasi. Adapun format manual mutu adalah
sebagai berikut :
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan Acuan
E. Istilah dan Definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen
A. Komitmen Manajemen
B. Fokus Sasaran/Pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung Jawab, Wewenag dan Komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi Internal
IV. Tinjauan Manajemen
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya
A. Penyediaan sumber daya
Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. Penyediaan
sumber daua meliputi : (baik untuk penyelenggaraan UKM maupun
pelayanan klinis).
B. Manajemen sumber daya manusia
Penyediaan sumber daya manusia, proses rekuitmen, proses kridensial,
proses pelatihan dan peningkatan kompetensi.
 C. Infrastruktur (jelaskan pengelolaan insfrastruktur yang harus dilakuan).
D. Lingkungan kerja (jelaskan bagaimana upaya memelihara lingkungan kerja
tetap aman, hijau, dan bersih, serta mengupayakan penghematan).
VI. Penyelenggaraan Pelayanan :
A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) :
1. Perencanaan UKM, akses, dan pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran.
c. Komunikasi dengan sasaran.
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen resiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM :
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisa data
e. Peningkatan berkeanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)
a. Perencanaan Pelayanan Klinis
b. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
c. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
1) Proses pembelian
2) Verifikasi barang yang dibeli
3) Kontrak dengan pihak ketiga
d. Penyelenggaraan pelayanan klinis
1) Pengedalian proses pelayanan klinis
2) Validasi proses pelayanan
3) Identifikasi dan ketelusuran
 4) Hak dan kewajiban pasien
5) Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
6) Manajemen resiko dan keselamatan pasien
e. Penigkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pe;aporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tidak lanjut
e. Penerapan manajemen resiko
f. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan :
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran :
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Penegndalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
Penutup
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)

3.4 KERANGKA ACUAN

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
Puskesmas. Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-
kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas
tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan
program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap
kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana
cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas
dan evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format sebagai berikut :
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/kegiatan.
b. Latar Belakang
Latar belakang merupakan justifikasi atau alas an mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan
 program tersebut dapat lebih kuat.

c. Tujuan
Tujuan ini merupakan tujuan program/kegiatan.Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besar, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan program/kegiatan.Oleh karena itu
antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara Melaksanakan Kegiatan dan Sasaran
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit dan lain-lain. Sasaran
program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/kegiatan. Sasran program/kegiatan menunjukkan hasil
antara yang diperlukan untuk merealisasikan tujuan tertentu. Penyusunan
sasaran program harus memenuhi “SMART” yaitu “
1) Spesific :
Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada kemungkinan
kesalahan interpretasi/tidak multi tafsir dan menjawab masalah.
2) Measurable:
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif maupun
kualitatif, yaitu dua atau lebih mengukur indikator kinerja mempunyai
kesimpulan yang sama.
3) Achievable :
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting dan harus
berguna untuk menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran, hasil,
manfaat dan dampak serta proses.
4) Relevan/Realistic:
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku.
5) Efective :
Data/informasi yang berkaitan dengan indikator kinerja yang bersangkutan
dapat dikumpulkan, diolah, dan dianalisis dengan biaya yang tersedia.
6) Sensitive :
Harus cukup fleksibel dan sensitive terhadap perubahan/penyesuaian
pelaksanaan dan hasil pelaksanaan kegiatan.
7) Time Spesific :
Jelas kapan harus tercapai tujuan yang ditetapkan (target bulanan, triwulan,
tahunan, dsb).

f. Jadwal Kegiatan
Jadwal merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang
 akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan.

g. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

Monitoring adalah melaksanakan pemantauan terhadap pelaksanaan
program/kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan, sementara evaluasi
pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal
yang direncanakan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan
tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat.
h. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi
kegiatan.Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus
diserahkan.Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program/kegiatan
secara menyeluruh.
Contoh Kerangka Acuan

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

PROGRAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)…………..

I. PENDAHULUAN
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang
ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang
bermutu dan peduli terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat,
dan karyawan yang bekerja di rumah sakit.Program mutu dan keselamatan
pasien merupakan program yang wajib direncanakan, dilaksanakan, dimonitor,
dievaluasi dan ditindaklanjuti di seluruh jajaran yang ada di Puskesmas ……,
Kepala Puskesmas, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh
karyawan.Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, yang menjadi acuan dalam penyusunan program-program
mutu dan keselamatan pasien di unit kerja untuk dilaksanakan pada tahuin
2022.

II. LATAR BELAKANG

A. Puskesmas ….. terletak di pinggir jalan raya antar dua kota, dengan kejadian
kecelakaan lalu lintas cukup tinggi rata-rata tiap hari terjadi 2 sampai 3
kasus kecelakaan yang dibawa ke Puskesmas.
B. Kejadian kematian ibu di wilayah Puskesmas ….. cukup tinggi, rata-rata
terjadi 3-4 kematian ibu setiap tahun, sementara di Puskesmas Y dan Z pada
tahun 2020 dan tahun 2021 tidak terjadi kematian.
C. Dari monitoring bulan Agustus s.d Oktober 2021 dijumpai kesalahan
pemberian obat pada pasien antara 2 sampai 3 kali dalam sebulan.
D. Pilihan prioritas :
Berdasarkan data tersebut di atas, maka prioritas peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien di pouskesmas ….. adalah :
a. Pelayanan rawat darurat.
b. Pelayanan ANC dan pertolongan persalinan.
c. Pelayanan obat.

III. TUJUAN
A. Tujuan umum : meningkatklan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas.
B. Tujuan khusus :
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
2. Meningkatkan mutu manajemen
 3. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN SASARAN

A. Cara Melaksanakan Kegiatan :
Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien
adalah mengikuti siklus Plan Do Check Action.
B. Sasaran :
1. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan.
2. Tercapainya sasaran keselamatan pasien.
3. 100% insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindaklanjuti.
 4. Manajeman resiko diterapkan pada tahun 2015 di pelayanan
labolatorium obat dan makanan.
5. Tidak terjadi kematian ibu pada tahun 2015.
6. Terlaksananya diklat PMKP sesuai rencana.
7. Tidak terjadi keselahan pemberian obat.
8. Tidak terjadi kesalahan pemeriksaan laboratorium.

VI. JADWAL KEGIATAN ( Gambarkan dalam bagan gant untuk rencana satu tahun)
2014 2015
No Kegiatan
Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Memilih dan
menetapkan X
indicator kinerja
pelayanan klinis
2 Menyusun pedoman
penilaian kinerja X
pelayanan klinis
3 Mencatat data
indicator melalui X X X X X X X X X X X X
sensus harian
4 Mengumpulkan
data indicator X X X X X X X X X X X X
penialaian kinerja
pelayanan klinis
5 Analisis kinerja X X X X
pelayanan klinis
6 Dst….

VII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan
jadwal kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut.

VIII. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Sensus harian indikator mutu dan pelaporan dilakukan tiap bulan.Dilakukan
pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis dari tiap-tiapo unit kerja,
Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis tiap tiga
bulan oleh ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas, dan didistribusikan kepada
unit-unit terkaiy untuk ditindaklanjuti.Dilakukan pelaporan tahunan hasil
analisis penilaian kinerja pelayanan klinis oleh ketua PMKP kepada Kepala
Puskesmas.

4 DAFTAR TILIK
a. Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat,
dikerjakan dan diberi tanda Chek-list.
b. Daftar tilik merupakan bagian dari system manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan.
c. Daftar tilik dapat digunakan untuk mengevaluasi penerapan/kepatuhan
terhadap langkah-langkah dalam SOP, tetapi tidak dapat dgunakan untuk SOP
yang kompleks.
 d. Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
e. Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan identifikasi prosedur
yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan
monitoringnya.
a) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut.
b) Buat daftar kerja yang harus dilakukan.
c) Sususn urutan kerja yang harus dilakukan.
d) Masukan dalam daftar tilik sesuai format tertentu.
e) Lakukan uji coba.
f) Lakukan perbaikan daftar tilik.
g) Standarisasi daftar tilik.
f. Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-langkah
kegiatan, dengan rumus sebagai berikut :

Compliance rate (CR) = ∑ Ya x 100%

∑ Ya + Tidak