PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPTD ADIPALA I
Jalan Ahmad Yani Nomor 165 Adipala
Telp. (0282) 5264266 E-mail : uptpuskesmasadipala1cilacap@gmail.com
CILACAP

Kode Pos 53271

KEPUTUSAN KEPALA UPTD ADIPALA I

NOMOR : 440 / / SK / I / 2022
TENTANG
PROGRAM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
UPTD PUSKESMAS ADIPALA I

KEPALA UPTD PUSKESMAS ADIPALA I,

Menimbang : a. bahwa Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya

disebut Fasyankes adalah suatu alat dan/atau tempat yang
digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan
kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif, maupun
rehabilitatif yang dilakukan oleh pemerintah pusat,
pemerintah daerah, dan/ataumasyarakat;
b. bahwa Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya disebut K3 di
Fasyankes adalah segala kegiatan untuk menjamin dan
melindungi sumber daya manusia fasilitas pelayanan
kesehatan, pasien, pendamping pasien, pengunjung, maupun
masyarakat di sekitar lingkungan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan agar sehat, selamat, dan bebas dari gangguan
kesehatan dan pengaruh buruk yang diakibatkan dari
pekerjaan, lingkungan, dan aktivitaskerja;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan b, perlu menetapkan Keputusan Kepala
UPTD Puskesmas Adipala I tentang Program Keselamatan
dan Kesehatan Kerja di Puskesmas Adipala I

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang
Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan
 Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia
tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5679);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 63 Tahun 2000 tentang
Keselamatan dan Kesehatan Terhadap Pemanfaatan Radiasi
Pengion (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000
Nomor 136, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor3992);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2012 tentang
Penerapan Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan
Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012
Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor5309);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang
Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 229, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor5942);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2018 tentang
Keselamatan Dan Kesehatan Kerja Di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
9. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 9 Tahun 2016
tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah
Kabupaten Cilacap (Lembaran Daerah Kabupaten Cilacap
Tahun 2016 Nomor 9, Tambahan Lembaran Daerah
Kabupaten Cilacap Nomor 134);
10. Peraturan Bupati Cilacap Nomor 67 Tahun 2017 tentang
Pedoman Tata Naskah Pada Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Cilacap;
11. Peraturan Bupati Cilacap Nomor 88 Tahun 2016 tentang
Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugasa dan Fungsi Serta
Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap;
12 Peraturan Bupati Cilacap Nomor166 tahun 2020 tentang
Pembentukan, Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan
Fungsi Serta Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Daerah pada
Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ADIPALA I

TENTANG KESELAMATAN DAN KESEHSATAN KERJA UPTD
PUSKESMAS ADIPALA I
KESATU : Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan yang selanjutnya disebut K3 di Fasyankes adalah segala
kegiatan untuk menjamin dan melindungi sumber daya manusia
fasilitas pelayanan kesehatan, pasien, pendamping pasien,
 pengunjung, maupun masyarakat di sekitar lingkungan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan agar sehat, selamat, dan bebas dari
gangguan kesehatan dan pengaruh buruk yang diakibatkan dari
pekerjaan, lingkungan, dan aktivitaskerja
KEDUA : Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya disebut SMK3 di Fasyankes
adalah bagian dari sistem manajemen Fasilitas Pelayanan Kesehatan
secara keseluruhan dalam rangka pengendalian risiko yang berkaitan
dengan aktivitas proses kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan guna
terciptanya lingkungan kerja yang sehat, selamat, aman dannyaman.
KETIGA : Sumber Daya Manusia Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya
disebut SDM Fasyankes adalah semua tenaga yang bekerja di Fasyankes
baik tenaga kesehatan dan tenaga nonkesehatan
KEEMPAT : Program Keselamatan dan Kesehatan Kerja Puskesmas Adipala I
sebagaimana tercantum pada lampiran yang merupakan bagian
tidak teripisahkan dari keputusan ini
KEELIMA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Adipala
Pada tanggal : Januari 2022

Kepala UPTD ADIPALA I,

EDI SUCIPTO

LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

ADIPALA I
NOMOR : 440//SK/I/2022
TANGGAL : 2022
TENTANG PROGRAM KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA UPTD
PUSKESMAS ADIPALA I
 PROGRAM
KERJA
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA UPTD PUSKESMAS ADIPALA I
TAHUN 2023

1. Pendahuluan

Upaya kesehatan kerja ditujukan untuk melindungi pekerja agar hidup

sehat dan terbebas dari gangguan kesehatan serta pengaruh buruk
yang diakibatkan oleh pekerjaan. Untuk itu, pengelola tempat kerja
wajib melakukan segala bentuk upaya kesehatan melalui upaya
pencegahan penyakit, peningkatan kesehatan, penanganan penyakit,
dan pemulihan kesehatan pada pekerja.
Fasyankes sebagai institusi pelayanan kesehatan merupakan salah
satu tempat kerja yang memiliki risiko terhadap keselamatan dan
kesehatan kerja baik pada SDM Fasyankes, pasien, pendamping
pasien, pengunjung, maupun masyarakat di sekitar lingkungan
Fasyankes. Potensi bahaya keselamatan dan kesehatan kerja di
Fasyankes meliputi bahaya fisik, kimia, biologi, ergonomi, psikososial,
dan bahaya kecelakaan kerja. Potensi bahaya biologi penularan
penyakit seperti virus, bakteri, jamur, protozoa, parasit merupakan risiko
kesehatan kerja yang paling tinggi pada Fasyankes yang dapat
menimbulkan penyakit akibat kerja. Selain itu adanya penggunaan
berbagai alat kesehatan dan teknologi di Fasyankes serta kondisi
sarana dan prasarana yang tidak memenuhi standar keselamatan akan
menimbulkan risiko kecelakaan kerja dari yang ringan hingga fatal.

2. Latar Belakang
WHO pada tahun 2000 mencatat kasus infeksi akibat tertusuk jarum suntik yang
terkontaminasi virus diperkirakan mengakibatkan Hepatitis B sebesar 32%,
Hepatitis C sebesar 40%, dan HIV sebesar 5% dari seluruh infeksi baru.
Panamerican Health Organization tahun 2017 memperkirakan 8-12% SDM
Fasyankes sensitif terhadap sarung tangan latex.
Di Indonesia berdasarkan data Direktorat Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit Menular Langsung Kementerian Kesehatan
tahun 1987-2016 terdapat 178 petugas medis yang terkena HIV AIDS.
Penelitian yang dilakukan oleh Badan Penelitian dan Pengembangan
Kesehatan Kementerian Kesehatan pada tahun 1998 menunjukkan
 bahwa 85% suntikan imunisasi yang dilakukan oleh petugas kesehatan
ternyata tidak aman (satu jarum dipakai berulang) dan 95% petugas
kesehatan mencoba ketajaman jarum dengan ujung jari. Selain itu dari
hasil penelitian Start dengan Quick Investigation of Quality yang
melibatkan 136 Fasyankes dan
108 diantaranya adalah Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas),
menunjukkan bahwa hampir semua petugas Puskesmas belum
memahami dan mengetahui tentang kewaspadaan standar.
Hasil penelitian lain di wilayah Jakarta Timur yang dilakukan oleh Sri
Hudoyo (2004) menunjukkan bahwa tingkat kepatuhan petugas
menerapkan setiap prosedur tahapan kewasdapaan standar dengan
benar hanya 18.3%, dengan status vaksinasi Hepatitis B pada
petugas Puskesmas masih rendah yaitu 12,5%, dan riwayat pernah
tertusuk jarum bekas yaitu 84,2%.
Kasus terjadinya kecelakaan kerja yang fatal pada Fasyankes pernah
beberapa kali terjadi seperti kasus tersengat listrik, kebakaran,
terjadinya banjir, bangunan runtuh akibat gempa bumi dan kematian
petugas kesehatan karena keracunan gas CO di Fasyankes.
Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, perlu dilakukan peningkatan
upaya keselamatan dan kesehatan kerja di Fasyankes. Selain itu
berdasarkan peraturan perundang-undangan terdapat hak bagi setiap
orang untuk mendapatkan perlindungan atas risiko terjadinya
kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja, demikian juga bagi SDM
Fasyankes, pasien, pendamping pasien, pengunjung, maupun
masyarakat di sekitar lingkungan Fasyankes.

3. Tujuan
a. Tujuan Umum
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan Puskesmas secara
berkelanjutan dan berkesinambungan guna mendukung pelaksanaan
program puskesmas dalam hal keselamatan dan Kesehatan kerja (K3).

b. Tujuan Khusus
1) Meningkatkan mutu pelayanan K3 melalui penyusunan program dan
kegiatan kerja.
 2) Menyusun dan merencanakan anggaran K3 melalui penyusunan program
kerja dan kegiatan.
3) Memberikan kewenangan dan tanggung jawab Tim K3 melalui
pelaksanaan dan pengunaan anggaran.
4) Menciptakan Fasyankes yang sehat, aman, dan nyaman bagi SDM
Fasyankes, pasien, pengunjung, maupun lingkungan Fasyankes melalui
penyelenggaraan K3 secara optimal, efektif, efisien dan
berkesinambungan, sehingga proses pelayanan berjalan baik dan
lancar.

4. Program Kerja
a. Kegiatan Pokok
1) Pengelolaan Kesehatan kerja pegawai
2) Manajemen keselamatan dan keamanan
3) Manajemen iventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan B3
4) Manajemen tanggap darurat bencana
5) Pengelolaan sistem utilitas
6) Pengelolan ketersediaan alat Kesehatan
7) Pencegahan dan penangulangan kebakaran
8) Pendidikan dan pelatihan

b. Rincian Kegiatan
1) Pengelolaan Kesehatan kerja pegawai
a) Identifikasi risiko paparan infeksi
b) Pemeriksaan Kesehatan awal, berkala dan khusus
c) Promosi Kesehatan dan kesejahteraan (well being)
d) Perlindungan kekerasan
e) Pelaporan kecelakaan dan penyakit akibat kerja
f) Konseling terhadap pegawai yang terpapar penyakit infeksi, kekerasan
atau cidera akibat kerja
2) Manajemen keselamatan dan keamanan
a) Melakukan assessment risiko secara komprehensif & proaktif untuk
mengindentifikasi bangunan, ruangan/area,peralatan, perabotan &
fasilitas lainnya yang berpotensi menimbulkan cedera
b) Melakukan pemeriksaan fasilitas secara berkala & terdokumentasi
c) Menyediakan anggaran untuk melakukan perbaikan
d) Melakukan assessment risiko pra konstruksi (Pra Construction Risk
Asessment/PCRA) setiap ada konstruksi, renovasi atau penghancuran
bangunan/demolisasi.
e) Merencanakan dan menyediakan fasilitas pendukung yang aman,
untuk mencegah terjadinya kecelakaan dan cedera, mengurangi
bahaya dan risiko serta mempertahankan kondisi aman bagi pasien,
keluarga,staff dan pengunjung.
f) Penggunaan kartu identitas seluruh staff puskesmas dan semua
individu yang bekerja di puskesmas pada pasien rawat inap,
penunggu pasien, pengunjung (termasuk tamu) yang memasuki area
terbatas (restricted area) sehingga menciptakan lingkungan yang
aman.
 g) Melindungi dari kejahatan perorangan, kehilangan, kerusakan, atau
pengrusakan barang milik pribadi.
h) Menyediakan fasilitas yang aman sesuai dengan perundang-undangan
i) Melakukan monitoring pada daerah yang berisiko keselamatan dan
keamanan
3) Manajemen iventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan
B3
a) Penetapan jenis dan area/lokasi penyimpanan B3 sesuai ketentuan
perundang- undangan
b) Pengelolaan penyimpanan dan penggunaan B3 sesuai ketentuan
peraturan Perundang-undangan
c) Sistem pelabelan B3 sesuai ketentuan perundang-undangan
d) Ssitem pendokumentasian dan perijinan B3 sesuai peraturan dan
perundang- undangan
e) Penangganan tumpahan dan paparan B3 sesuai dengan ketentuan
peraturan dan perundangan-undangan
f) Ssitem pelaporan dan investigasi jika terjadi tumpahan dan atau
paparan sesuai ketentuan atau peraturan perundang-undangan
g) Pembuangan limbah B3 yang memadai sesuai peraturan perundang-
undangan
h) Penggunaan APD sesuai peraturan perundang-undangan
4) Manajemen tanggap darurat bencana
a) Identifikasi risiko bencana internal & eksternal
b) Penyusunan Hazard Vulnelerality Asessment (HVA)
c) Pembentukan Tim tanggap/penanggulangan bencana
d) Penyusunan dokumen disasterplan
e) Edukasi & simulasi penanggulangan bencana
5) Pengelolaan sistem utilitas
a) Identifikasi sistem utilitas utama dan penting lainnya beserta komponen
penting
b) Identifikasi area berisiko kegagalan listrik & air
c) Pemeriksaan kualitas air
d) Pemeliharaan sistem utilitas
6) Pengelolan ketersediaan alat Kesehatan
a) Iventarisasi alat Kesehatan melalui ASPAK
b) Inspeksi dan pengujian terhadap alat kesehatan secara periodic
c) Pemeliharaan dan kalibrasi alat Kesehatan secara periodik
7) Pencegahan dan penangulangan kebakaran
a) Identifikasi risiko kebakaran
b) Inspeksi, pegujian, pemeliharaan sistem proteksi & penanggulangan
kebakaran
c) Penyediaan sarana & prasarana jalur evakuasi
d) Edukasi & simulasi proteksi & evakuasi
e) Kebijakan larangan merokok
8) Pendidikan dan pelatihan
a) Penyusunan program diklat K3
b) Pelaksanaan program diklat K3
c) Evaluasi dan tindaklanjut perbaikan program diklat bagi petugas
5. Cara Melaksanakan Kegiatan
Dalam menjalankan kegiatan kita lakukan dengan cara pengajuan program
kegiatan melalui :
1. TUMAN (TOR, Undangan, Materi, Absensi, Notulen,Sertifikat)
Kegiatan yang sifatnya pelatihan dan simulasi dilaksankaan dengan
pembuatan surat permohonan yang dilengkapi dengan TOR (Term Of
Referens) kepada pihak manajemen dengan menyertakan anggaran kerja
yang ada, dimana dapat kita lakukan secara mandiri atau bersama unit kerja
yang bertanggung jawab dalam tugas pokok dan fungsinya dalam
kelembagaan maupun melalui pihak eksternal yang lebih kompeten dalam
menjalankan kegiatan yang diajukan.
2. UMAN (Undangan,Materi,Absensi, dan Notulensi)
Kegiatan yang sifatnya pelaporan atau evaluasi dengan cara pertemuan
bersama dalam pembahasan sesuatu yang dituangkan dalam sebuah
kesepakatan untuk direkomendasikan kepada pihak manejemen sebagai
rencana tindaklanjut.
3. INSPEKSI/TINJAUAN LAPANGAN
Kegiatan yang sifatnya untuk membandingkan atau melihat kondisi
dilapangan dengan cara melaksanakan kegiatan melalui survey atau
pengamatan dilapangan serta wawancara dengan staf menggunakan
instrumen yang ada, kemudian kita dokumentasikan untuk dilaporkan kepada
pihak manajemen sebagai bahan rekomendasi untuk perbaikan.
4. WAWANCARA
Suatu bentuk komunikasi lisan yang dilakukan secara terstruktur oleh dua
orang atau lebih, baik secara langsung maupun secara tidak langsung atau
wawancara jarak jauh, guna menilai kemapuan dan pemahaman staff dalam
pelaksanaan keselamatan dan kesehatan kerja.
5. SIMULASI
Proses perancangan model dari sistem nyata yang dilanjutkan dengan
pelaksanaan eksperimen terhadap model untuk mempelajari perilaku system
atau evaluasi strategi pada seluruh staff untuk melihat kemampuan dan
pemahaman peran mereka dalam suatu keadaan / kondisi tertentu terkait
keselamatan dan kesehatan kerja.
6. PELATIHAN
Kegiatan belajar dan praktik untuk sesuatu tujuan baik, dilakukan secara
berulang-ulang dan terus-menerus untuk meningkatkan kemampuan
(continuously and never end) manusia, dan fitrahnya untuk memberikan
 tambahan pengetahuan kepada seluruh staff Puskesmas dalam keselamatan
dan kesehatan kerja.
7. UJI COBA
 Percobaan untuk mengetahui mutu sesuatu (ketulenan, kecakapan, ketahanan,
dan sebagainya) suatu mesin atau isntalasi guna dalam jangka waktu tertentu
secara periodik.

6. Sasaran Kegiatan
1) Pengelolaan Kesehatan kerja pegawai

No Indikator Kinerja Target

1 Identifikasi risiko paparan infeksi 100 %
2 Pemeriksaan Kesehatan berkala 80 %
3 Promosi kesehatan dan kesejahteraan (well being) pegawai 80 %
4 Pemberian imunisasi bagi pegawai yang beresiko 100 %
5 Perlindungan kekerasan 100 %
6 Pelaporan kecelakaan dan penyakit akibat kerja 100 %
7 Konseling bagi pegawai yang terpapar penyakit infeksi, kekerasan atau cidera 100 %
akibat kerja

2) Manajemen keselamatan dan keamanan

No Indikator Kinerja Target

1 Tersusunya daftar risiko keamanan dan keselamatan 100 %
2 Tersusunnya ceklist pemeriksaan fasilitas 100 %
3 Terlaksananya inspeksi fasilitas Puskesmas melalui ceklist secara berkala 3 100 %
bulanan.
4 Terwujudnya laporan hasil pemeriksaan fasilitas 100 %
5 Terwujudnya denah lokasi CCTV 100 %
6 Tersusunnya anggaran perbaikan & assesment risiko pra konstruksi dalam 100 %
rencana kerja
7 Tersusunnya PCRA pada setiap pembangunan/renovasi bersama Tim 100 %
8 Pelaksanaan inspeksi kepatuhan kontraktor 100 %
9 Tersusunnya laporan hasil penyusunan PCRA dan inspeksi kepatuhan 100 %
kontraktor selama pembangunan/renovasi/demolition
10 Inspeksi kepatuhan penggunaan kartu identitas pada staff, pengunjung, 100 %
penunggu dan pihak ketiga.
11 Tersusunnya laporan kepatuhan penggunaan kartu identitas bagi seluruh 100 %
penghuni Puskesmas.

3) Manajemen iventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan B3

No Indikator Kinerja Target

1 Tersusunnya data iventaris,jumlah dan lokasi bahan dan limbah di Puskesmas 100 %
sesuai peraturan
2 Tersusunnya logbook daftar bahan, MSDS, dan tatacara penyimpanannya pada 100 %
setiap unit yang mengelola bahan B3.
3 Terlaksananya inspeksi pengelolaan bahan dan limbah dengan ceklist 3 100 %
Bulanan
4 Pelabelan B3 100 %
5 Simulasi prosedur dan peralatan penangganan tumpahan/paparan B3 100 %
6 Penyediaan APD 100 %
 7 Tersusunnya laporan hasil simulasi dan inspeksi B3 serta kejadian 100 %
paparan/Tumpahan.
8 Pendokumentasian perijinan pengelolaan limbah 100 %

4) Manajemen tanggap darurat bencana

No Indikator Kinerja Target

1 Melakukan penyusunan jenis, kemungkinan terjadi & konsekuensi bahaya, 100 %
ancaman dan kejadian menggunakan metode HVA

2 Pembentukan Tim tanggap darurat bencana 100 %

3 Penyusunan dokumen tanggap darurat bencana 100 %

4 Sosialisasi pedoman manajemen bencana 100 %

5 Penyediaan peralatan disaster 75 %

6 Melaksanakan Simulasi bencana 100 %

7 Pemasangan Sign/rambu dan peta area berisiko bencana 100 %

5) Pengelolaan sistem utilitas

No Indikator Kinerja Target

1 Tersusunnya daftar iventaris sistem utilitas dan lokasinya 100 %

2 Terwujudnya peta lokasi sistem utilitas 100 %

3 Tersusunnya laporan hasil pemeriksaan, uji dan pemeliharaan sistem utility 100 %

4 Pemasangan label pada tuas-tuas sistem utility 100 %

5 Tersusunnya program sistem utility 100 %

6 Pemeriksaan laborat air dan limbah secara berkala 100 %

7 Pengujian beban listrik dan air secara berkala 5-6 bulan sekali 100 %

8 Simulasi sistem utiliti setahun sekali 100 %

6) Pengelolan ketersediaan alat Kesehatan

No Indikator Kinerja Target

1 Tersusunnya up date daftar iventaris peralatan medik dalam ASPAK 100 %
2 Tersusunnya daftar resiko peralatan medik, lokasi dan upaya pengendaliannya 100 %
3 Pelaksanaan inspeksi dan pengujian peralatan medik 100 %
 4 Terlaksanya inspeksi peralatan medik menggunakan ceklist 100 %
5 Pelaksanaan kalibrasi minimal 1 tahun sekali 100 %
6 Tersusunnya pelaporan insiden peralatan medik 100 %

7) Pencegahan dan penangulangan kebakaran

No Indikator Kinerja Target

1 Pelaksanaan asesmen risiko kebakaran/fire safety risk assessment (FSRA) 100 %
2 Inspeksi peralatan proteksi kebakaran 100 %
3 Telusur lapangan fasilitas jalur evakuasi dgn ceklist 100 %
4 Pelaksanaan uji coba sistem proteksi kebakaran 100 %
5 Pemantauan dan evaluasi kemampuan staff dalam penanggulangan kebakaran 100 %
menggunkan daftar tilik
6 Tersusunnya daftar peralatan proteksi kebakaran 100 %
7 Inspeksi kebijakan larangan merokok 100 %
8 Tersusunnya laporan evaluasi kebijakan larangan merokok 100 %

8) Pendidikan dan pelatihan

No Indikator Kinerja Target

1 Edukasi dan pelatihan kepada staff, pengunjung, suplier, pekerja kontrak dan 100 %
lain-lain dalam mengidentifikasi dan mengurangi risiko serta melindungi orang
lain dan diri mereka sendiri untuk menjamin fasilitas yang aman dan terlindung
setahun sekali

2 Pelatihan prosedur pelaporan tentang risiko potensial, pelaporan insiden dan 100 %
kecelakaan setahun sekali.
3 Pelatihan menjalankan atau memelihara peralatan medis 100 %

4 Pelatihan prosedur penanganan B3, paparan & tumpahan B3 setahun sekali 100 %

5 Pelatihan pananggulangan kebakaran 100 %

6 Pelatihan pemeliharaan sistem utilitas 100 %

7 Simulasi kebakaran 100 %

8 Simulasi tanggap darurat bencana 100 %

9 Pelaksanaan pertemuan dan pelaporan hasil pelatihan 100 %

7. Skedjul ( Jadwal ) Pelaksanaan Kegiatan

Waktu pelaksanaan kegiatan terlampir dalam program ini.
Biaya yang timbul dari program manajemen Pj K3 PKM sepenuhnya ditanggung
oleh anggaran biaya dan belanja yang tertuang dalam RKA tahunan bersama unit
kerja terkait atau mandiri.
No Kegiatan Jadwal Anggaran
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
1 Identifikasi risiko paparan infeksi
2 Pemeriksaan Kesehatan berkala
3 Promosi kesehatan dan kesejahteraan (well being) pegawai
4 Pemberian imunisasi bagi pegawai yng beresiko
5 Perlindungan kekerasan

6 Pelaporan kecelakaan dan penyakit akibat kerja

7 Konseling bagi pegawai yang terpapar penyakit infeksi,

kekerasan atau cidera akibat kerja
8 Tersusunya daftar risiko keamanan dan keselamatan

9 Tersusunnya ceklist pemeriksaan fasilitas

10 Terlaksananya inspeksi fasilitas Puskesmas melalui ceklist

secara berkala 3 bulanan.

11 Terwujudnya laporan hasil pemeriksaan fasilitas

12 Terwujudnya denah lokasi CCTV

13 Tersusunnya anggaran perbaikan & assesment risiko pra

konstruksi dalam rencana kerja

14 Tersusunnya PCRA pada setiap pembangunan/renovasi

bersama Tim

15 Pelaksanaan inspeksi kepatuhan kontraktor

16 Tersusunnya laporan hasil penyusunan PCRA dan inspeksi
kepatuhan kontraktor selama
pembangunan/renovasi/demolition
17 Inspeksi kepatuhan penggunaan kartu identitas pada staff,
pengunjung, penunggu dan pihak ketiga.
18 Tersusunnya laporan kepatuhan penggunaan kartu
identitas bagi seluruh penghuni Puskesmas.
19 Tersusunnya data iventaris,jumlah dan lokasi bahan dan
limbah di Puskesmas sesuai peraturan
20 Tersusunnya logbook daftar bahan, MSDS, dan tatacara
penyimpanannya pada setiap unit yang mengelola bahan
B3.
21 Terlaksananya inspeksi pengelolaan bahan dan limbah
dengan ceklist 3 bulanan
22 Pelabelan B3
23 Simulasi prosedur dan peralatan penangganan
tumpahan/paparan B3
24 Penyediaan APD
25 Tersusunnya laporan hasil simulasi dan inspeksi B3 serta
kejadian paparan/Tumpahan.
26 Pendokumentasian perijinan pengelolaan limbah
27 Melakukan penyusunan jenis, kemungkinan terjadi &
konsekuensi bahaya, ancaman dan kejadian menggunakan
metode HVA
28 Pembentukan Tim tanggap darurat bencana
29 Penyusunan dokumen tanggap darurat bencana
30 Sosialisasi pedoman manajemen bencana
31 Penyediaan peralatan disaster
32 Melaksanakan Simulasi bencana
33 Pemasangan Sign/rambu dan peta area berisiko bencana
34 Tersusunnya daftar iventaris sistem utilitas dan lokasinya

35 Terwujudnya peta lokasi sistem utilitas

36 Tersusunnya laporan hasil pemeriksaan, uji dan
 pemeliharaan sistem utility
37 Pemasangan label pada tuas-tuas sistem utility
38 Tersusunnya program sistem utility

39 Pemeriksaan laborat air dan limbah secara berkala

40 Pengujian beban listrik dan air secara berkala 5-6 bulan

sekali

41 Simulasi sistem utiliti setahun sekali

42 Tersusunnya up date daftar iventaris peralatan medik

dalam ASPAK

43 Tersusunnya daftar resiko peralatan medik, lokasi dan

upaya pengendaliannya

44 Pelaksanaan inspeksi dan pengujian peralatan medik

45 Terlaksanya inspeksi peralatan medik menggunakan ceklist

46 Pelaksanaan kalibrasi minimal 1 tahun sekali
47 Tersusunnya pelaporan insiden peralatan medik
48 Pelaksanaan asesmen risiko kebakaran/fire safety risk
assessment (FSRA)
49 Inspeksi peralatan proteksi kebakaran
50 Telusur lapangan fasilitas jalur evakuasi dgn ceklist
51 Pelaksanaan uji coba sistem proteksi kebakaran
52 Pemantauan dan evaluasi kemampuan staff dalam
penanggulangan kebakaran menggunkan daftar tilik
53 Tersusunnya daftar peralatan proteksi kebakaran
54 Inspeksi kebijakan larangan merokok

55 Tersusunnya laporan evaluasi kebijakan larangan merokok

56 Edukasi dan pelatihan kepada staff, pengunjung, suplier,

pekerja kontrak dan lain-lain dalam mengidentifikasi
dan mengurangi risiko serta melindungi orang lain dan
diri mereka sendiri untuk menjamin fasilitas yang aman
dan terlindung setahun sekali

57 Pelatihan prosedur pelaporan tentang risiko potensial,

pelaporan insiden dan kecelakaan setahun sekali.

58 Pelatihan menjalankan atau memelihara peralatan medis

59 Pelatihan prosedur penanganan B3, paparan & tumpahan

B3 setahun sekali

60 Pelatihan pananggulangan kebakaran

61 Pelatihan pemeliharaan sistem utilitas

62 Simulasi kebakaran

63 Simulasi tanggap darurat bencana

64 Pelaksanaan pertemuan dan pelaporan hasil pelatihan

8. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya kita lakukan setiap kali kita
ajukan suatu program kegiatan melalui permohonan atau TOR (Term Of Refrens)
kepada pihak manajemen sebagai wujud pertanggung jawaban pelaksanaan
kegiatan yang telah dilakukan yang meliputi jumlah peserta, target atau harapan
yang ingin dicapai, keuangan, dan waktu pelaksanaan serta kendala dihadapi.

9. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

a. Pencatatan dilakukan setiap habis pelaksanaan kegiatan dan direkap setiap
bulannya.
b. Pembuatan laporan kerja dan capaian program kerja ke manajemen setiap
tiga bulan dan tahunan.
c. Pembuatan rekomendasi atau rencana perbaikan program kerja K3.
d. Pelaporan kerja pada pertemuan rapat kerja manajemen serta penyusunan
anggaran kerja tahunan.

10. Penutup
Demikian Program kerja Tim K3 Puskesmas yang dapat kami sampaikan, semoga
dapat meningkatkan program keselamatan bagi pekerja, pasien dan pengunjung,
guna meningkatkan kualitas layanan yang aman dan prima.

Adipala, Januari 2023

Mengetahui,

………………………….
Penanggung jawab K3