PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ADIPALA I
Jalan Ahmad Yani Nomor 165 Adipala
Telp. (0282) 5264266 E-mail : uptpuskesmasadipala1cilacap@gmail.com
CILACAP
Kode Pos 53271

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ADIPALA I

NOMOR : 440 / / SK / I / 2022
TENTANG
BUDAYA KESELAMATAN PASIEN
DI UPTD PUSKESMAS ADIPALA I

KEPALA UPTD PUSKESMAS ADIPALA I,

Menimbang : a. bahwa tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan

penting dalam memperbaiki prilaku dalam pemberian
pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan
budaya keselamatan pasien;
b. bahwa tenaga kesehatan adalah tenaga medis, perawat,
bidan dan tenaga kesehatan lain yang berwenang dan
bertanggung jawab memberikan asuhan kepada pasien;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan
kebijakan kepala UPTD Puskesmas Adipala I tentang
Budaya Keselamatan Pasien di UPTD Puskesmas
Adipala I ;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun
2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587),
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 9
Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-
Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun
2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5679);
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
 Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 27 Tahun 2017 Tentang Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2018
tentang Keselamatan Dan Kesehatan Kerja Di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 25 Tahun 2019
tentang Penerapan Manajemen Resiko Terintegrsasi di
Lingkungan Kementrian Kesehatan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
9. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 9 Tahun
2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat
Daerah Kabupaten Cilacap (Lembaran Daerah
Kabupaten Cilacap Tahun 2016 Nomor 9, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 134);
10. Peraturan Bupati Cilacap Nomor 88 Tahun 2016 tentang
Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi
Serta Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap;
11. Peraturan Bupati Cilacap Nomor 166 tahun 2020
tentang Pembentukan, Kedudukan, Susunan
Organisasi, Tugas dan Fungsi Serta Tata Kerja Unit
Pelaksana Teknis Daerah pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Cilacap;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ADIPALA I

TENTANG PENANDAAN SISI OPERASI DI UPTD
PUSKESMAS ADIPALA I
KESATU : Prilaku terkait budaya keselamatan pasien berupa :
a. Penyediaan layanan yang baik termasuk pengambilan
keputusan bersama.
b. Bekerjasama dengan pasien atau klien
c. Bekerjasama dengan tenaga kesehatan lain
d. Bekerjasama dalam system layanan kesehatan
e. Meminimalisir resiko
f. Mempertahankan kinerja professional
g. Prilaku professional dan beretika
h. Memastikan pelaksanaan proses pelayanan yang
berstandar
i. Upaya peningkatan mutu dan keselamatan termasuk
ketrlibatan dalam pelaporan dan tindak lanjut insiden
KEDUA : Prilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan pasien
 meliputi :
a. Prilaku yang tidak layak (Innapropriatie) : seperti kata-
kata atau bahasa tumbuh yang merendahkan atau
menyinggung perasaan sesame staf misalnya
mengumpat atau memaki
b. Prilaku yang mengganggu (disproptive) ; prilaku yang
tidak layak yang dilakukan berulang, bentuk tindakan
verbal maupun non verbal yang membahayakan atau
mengintimidasi staf lain, contoh komentar sembrono
didepan pasien yang berakibat merendahkan
/menurunkan kredibilitas staf lain
c. Perilaku yang melecehkan ( Harassment) terkait
dengan suku, ras agama termasuk juga gender
d. Pelecehan seksual
KETIGA : Tenaga kesehatan di UPTD Puskesmas Adipala I perlu
melakukan evaluasi terhadap prilaku dalam pemberian
pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada system
pelayanan maupun prilaku pelayanan yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan layanan klinis
yang berkesinambungan
KEEMPAT : Hasil evaluasi prilaku Pegawai UPTD Puskesmas Adipala I
dilakukan secara periodik dan dilaporkan kepada Kepala
Puskesmas
KEELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,

Ditetapkan di : Adipala
Pada tanggal : Januari 2022

Kepala UPTD PUSKESMAS

ADIPALA I,

EDI SUCIPTO

LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ADIPALA I

NOMOR : 440/ / SK/ I/2022
TANGGAL :
TENTANG : BUDAYA KESELAMATAN PASIEN
DI UPTD PUSKESMAS ADIPALA I
 BUDAYA KESELAMATAN PASIEN
DI UPTD PUSKESMAS ADIPALA I

1. Kesadaran ( Awareness) Seluruh staf Puskesmas harus sadar untuk bekerja

dengan berhati-hati. Seluruh staf Puskesmas mampu mengenali kesalahan
dan belajar dari kesalahan tersebut, serta mengambil tindakan untuk
memperbaikinya.
2. Terbuka dan Adil Bagian yang fundamental dari organisasi dengan budaya
keselamatan adalah menjamin adanya keterbukaan dan adil, berbagi
informasi secara “terbuka dan bebas”, perlakuan yang adil terhadap staf waktu
terjadi insiden. Adapun konsekuensi menjadi “terbuka dan adil” adalah :
a. Staf harus terbuka tentang insiden yang melibatkan mereka
b. Staf dan Puskesmas harus akuntabel terhadap tindakan mereka
c. Staf merasa mampu berbicara kepada kolega dan atasannya tentang
insiden yang terjadi
d. Puskesmas terbuka dg pasien,masyarakat dan staf
e. Staf diperlakukan adil dan didukung bila terjadi insiden
3. Pendekatan Sistem Memiliki budaya keselamatan akan mendorong
terciptanya lingkungan yang mempertimbangkan semua komponen sebagai
faktor yang ikut berkontribusi terhadap insiden yang terjadi. Hal ini
menghindari kecenderungan untuk menyalahkan individu dan lebih melihat
kepada sistem dimana individu tersebut bekerja. Inilah yang disebut
pendekatan system (systems approach). Ditetapk
 LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
ADIPALA I
NOMOR : 440/ / SK/ I/2022
TANGGAL :
TENTANG :PROGRAM PENINGKATAN
MUTU DAN KESELAMTAN
PASIEN UPTD PUSKESMAS
ADIPALA I

PROGRAM PENINGKATAN CAKUPAN DAN MUTU IMUNISASI

UPTD PUSKESMAS ADIPALA I TAHUN 2022

I. PENDAHULUAN
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang
wajib direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindak lanjuti
serta disempurnakan diseluruh jajaran yang ada di Puskesmas serta
dikomunikasikan kepada lintas program dan lintas sector.
Dalam memberikan pelayanan kepada pengguna layanan, sasaran
dan masyarakat, seluruh unit pelayanan baik UKM maupun UKP dan
Penunjanga yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk
memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli terhadap keselamatan
pasien , meminimalisr resiko dan infeksi, pengunjung, pengguna layanan,
sasaran, masyarakat, dan seluruh karyawan yang bekerja di UPTD
Puskesmas Adipala
Oleh karena itu UPTD Puskesmas Adipala I perlu menyusun
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, yang menjadi acuan
dalam penyusunan program-program mutu dan keselamatan pasien di unit
kerja baik untuk pelayanan administrasi manajemen, penyelenggaraan
UKM,UKP dan Pelayanan Penunjang untuk dilaksanakan pada tahun
2022

II. LATAR BELAKANG

Pembangunan kesehatan pada hakikatnya adalah upaya yang
dilaksanakan oleh semua komponen bangsa Indonesia yang bertujuan
untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat
bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang
setinggi-tingginya, sebagai investasi bagi pembangunan sumber daya
manusia yang produktif secara sosial dan ekonomi.
 Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan pasal 14
menyatakan, “Pemerintah bertanggungjawab merencanakan, mengatur,
menyelenggarakan, membina, dan mengawasi penyelenggaraan upaya
kesehatan yang merata dan terjangkau oleh masyarakat”. Hal ini selaras
dengan pasal 55 yang intinya mengamanahkan bahwa pemerintah wajib
menetapkan standar mutu pelayanan kesehatan
Puskesmas Adipala I adalah Puskesmas katagori Puskesmas
Pedesaan yang memberikan pelayanan Rawat Inap dan dan Puskesmas
mampu Poned. Pada tahun 2021 di Puskesmas Adipala I Pdijumpai
kesalahan pemberian obat pada pasien antara 2 sampai 3 kali dalam sebulan,
terjadi kematian ibu pada tahun 2021 sebanyak orang......Hasil survey kepuasan
pelanggan menunjukkan bahwa pasien di Puskesmas Adipala I mencapai
tingkatan ...... Peningkatan mutu/kinerja perlu diterapkan untuk penyelenggaraan
administrasi manajemen, penyelenggaraan UKM, dan UKP. Berdasarkan data
tersebut di atas, maka prioritas peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien di
Puskesmas Adipala I adalah pelayanan kefarmasian
III. TUJUAN
A. TUJUAN UMUM
Terciptanya keberlanjutan peningkatkan mutu dan keselamatan pasien
di UPTD Puskesmas Adipala I
B. TUJUAN KHUSUS
1. Meningkatkan mutu administrasi manajemen
2. Meningkatkan mutu Upaya Kesehatan Masyarakat
3. Meningkatkan mutu Upaya Kesehatan Perseorangan dan
Penunjang
4. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien
5. Meminimalkan resiko dalam pemberian pelayanan
6. Mengimplementasikan program Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

N Kegiatan Pokok Tujuan Rincian Kegiatan

O
1 Sosialisasi dan Agar seluruh Workshop penggalangan
penggalangan karyawan/pegawai komitmen dan
komitmen Puskesmas Adipala I pemahaman tentang
memahami tentang program mutu dan keselamatan
mutu dan KP serta pasien
bersinergi dengan linprog
dan linsek dalam
meningkatan mutu
pelayanan PKM
Workshop dengan
masyarakat untuk
mendapat masukan
tentang mutu dan kinerja
puskesmas
2 Kegiatan peningkatan Terciptanya pelayanan yang Monitoring/pemantauan
mutu administrasi bermutu dan aman serta dan penilaian kinerja
manajemen tingkat kepuasan pengguna manajerial (keuangan,
layanan mengalami pemeliharaan sarana
peningkatan prasarana, pengelolaan
SDM, Aset dan utility
Puskesmas )
Audit internal
1) menyusun rencana
audit tahunan
2) menyusun instrument
audit
3) melaksanakan audit
4) melaporkan hasil
audit dan
menyampaikan
rekomendasi
5) melaksanakan tindak
lanjut hasil audit oleh
pihak yang diaudit
6) memonitor
pelaksanaan tindak
lanjut hasil audit
Penyusunan register
risiko pelayanan admen,
UKM dan UKP
Pertemuan tinjauan
manajemen
1) persiapan
pertemuan tinjauan
manajemen
2) melaksanakan
pertemuan tinjauan
manajemen dengan
agenda:…..
3) menyampaikan hasil
pertemuan tinjauan
manajemen pada
pihak terkait
Evaluasi kontrak pihak
ketiga
1) mengidentifikasi
pekerjaan/pelayanan
yang diserahkan
pada pihak ketiga
2) menyusun
instrument evaluasi
kinerja pihak ketiga
3) melaksanakan
evaluasi kontrak
4) menyampaikan hasil
evaluasi kontrak
pihak ketiga kepada
pimpinan
puskesmas
Kaji banding program
Admen, UKM dan UKPP
 1) menyusun rencana
kaji banding
2) menyusun instrument
kaji banding
3) melaksanakan kaji
banding
4) menindaklanjuti hasil
kaji banding
5) mengevaluasi tindak
lanjut hasil kaji
banding
Peninggkatan SDM
melalui Pendidikan dan
Pelatihan :
1) membuat kebijakan
tentang program
peningkatan SDM
Puskesmas
2) menginformasikan
peluang pendidikan
dan pelatihan
3) memberikan
dukungan kepada
karyawan/pegawai
yang mengikuti
pendidikan dan
pelatihan
4) mengevaluasi hasil
pendidikan dan
pelatihan
Program orientasi
pegawai :
1) menyusun
kebijakan orientasi
2) menyusun
kerangka acuan
orientasi
3) memonitor dan
mengevaluasi
hasil orientasi
4) pelaporan
orientasi kepada
pimpinan
3 Kegiatan peningkatan Meningkatnya akses dan Pemantauan dan
mutu UKM kualitas pelayanan UKM evaluasi kinerja tiap-tiap
program UKM
Pelaksanaan PDCA pada
tiap-tiap program UKM

4 Program kegiatan Meningkatkan akses dan Memilih dan menetapkan

peningkatan mutu kualitas Pelayanan UKP indicator mutu pelayanan
klinis dan KP klinis, Sasaran
Keselamata Pasien dan
menyusun profil indicator
Menyusun panduan
penilaian kinerja
 pelayanan klinis
Melaksanakan penilaian
kinerja pelayanan klinis
Melakukan analisis kinerja
pelayanan klinis
Melaksanakan tindak lanjut
hasil analisis kinerja
pelayanan klinis
Sasaran Keselamatan mendorong peningkatan Membuat panduan system
Pasien spesifik dalam keselamatan pencatatan dan pelaporan
pasien. insiden keselamatan pasien
(IKP)
Memonitor capaian sasaran
keselamatan pasien
Melaksanakan pencatatan
dan pelaporan sentinel,
KTD, dan KNC
Melakukan analisis
kejadian KTD dan KNC
Melakukan tindak lanjut
Manajemen risiko upaya mengidentifikasi dan Melaksanakan
mengelompokkanrisiko identifikasi risiko
(grading) dan pelayanan obat
mengendalikan /
mengelola risiko tersebut
baik secara
proaktif risiko yangmungkin
terjadi maupun reaktif
terhadap insiden yang
sudah terjadi agar
memberikan dampak
negative seminimal mungkin
bagi keselamatan pasi
Melakukan analisis risiko
pelayanan obat
Melakukan analisis risiko
pelayanan obat dan
tindak lanjut
Diklat PMKP ekternal Meningkatakan kapasitas Menyusun rencana diklat
dan internal dan capabilitas tenaga klinis PMKP
dalam meningkatkan mutu
pelayanan
Melaksanakan diklat
PMKP
Monitoring an
mengevaluasi diklat
PMKP
Peningkatan mutu Meningkatkan akses dan Identifikasi risiko
pelayanan kualitas pelayanan pelayanan lab
laboratorium laboratorium
Analisis risiko dan tindak
lanjutnya
Pengendalian bahan
berbahaya dan beracun
di lab
 Pemantauan
penggunaan APD di lab
Pelaksanaan
Pemantapan mutu
internal
Pelaksanaan
Pemantapan mutu
external
Peningkatan mutu Meningkatkan akses dan Identifikasi risiko
pelayanan obat kualitas pelayanan Farmasi pelayanan obat
Analisis resiko dan tindak
lanjutnya
Pemantauan
penyediaan obat
Peningkatan mutu Meningkatkan akses dan Monitoring pelaksanaan
pelayanan ANC kualitas pelayanan prosedur ANC
Meningkatkan
kemampuan deteksi dini
risiko persalinan
Meningkatkan
kemampuan dalam
persiapan rujukan dari
rumah, dan dari
puskesmas ke rumah
sakit
Program Prioritas Mutu Meningkatkan capaian 1) Membuat Tim DOTS
Puskesmas ( TB ) indikator ……..Tb 2) Mengaktifkan kader
Tb
3) Melakukan screening
dan pemeriksaan
dahak bagi terduga Tb
4)Melakukan Mou
dengan Jejaring untuk
penemuan dan
pelaporan kasus Tb
5)Melakukan investigasi
kontak TB
6)Pemberian therapi
pencegahan TB pada
seluruh kontak pasien
TB
7)Penggunaan WiFi TB
pada DPM dan klinik
8)Dropping logistic non
OAT ke DPM dan
Klinik

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN INDIKATOR KEBERHASILAN

PROGRAM

NO PROGRAM CARA INDIKATOR

MELAKSANAKAN
1. Sosialisasi dan penggalangan Pertemuan dengan
komitmen lintas program dan
Lintas sektor Seluruh karyawan
memahami program
 peningkatan mutu
Puskesmas
2 Kegiatan peningkatan mutu Perencanaan
Pemantauan dan
administrasi manajemen
evaluasi/penilaian Tersusunya Program
Mutu Puskesmas
Tersusunya rencana
Audit, Instrumen audit
dan hasil audit
Tersusunya Register
resiko disemua unit
layanan
Tersusunya
Rekomendasi hasil RTM
dan Tindak Lanjut
Terlaksananya Kaji
Banding
Terlaksananya evaluasi
kinerja pihak ketiga
Terlaksananya
pendidikan dan pelatihan
bagi karyawan
Tersusunya kebijakan
dan kerangka acuan
orientasi
3 Kegiatan peningkatan mutu Meyusun Tersusunya rencana
UKM perencanaan, program UKM
monitoring dan Puskesmas
evaluasi program
peningkatan mutu
UKM
4 Program kegiatan peningkatan Meyusun Trsusunya indikator mutu
perencanaan, dan KP
mutu klinis dan KP
monitoring dan
evaluasi program
peningkatan mutu
UKP
Terlaksananya
pencatatan insiden
keselamatan pasien
Terlaksananya
identifikasi dan analisis
rresiko di setiap unit
pelayanan klinis
Terpantaunya
penggunaan APD
Terlaksanya pemantapan
mutu internal dan
external
Terlaksananya onitoring
pelaksanaan prosedur
ANC
kemampuan deteksi dini
risiko persalinan
meningkat
 kemampuan dalam
persiapan rujukan dari
rumah, dan dari
puskesmas ke rumah
sakit meningkat

VI. SASARAN PROGRAM

Sasaran program kegiatan ini adalah
a. Nakes
b. Non Nakes
c. Pihak Ke 3
d. Lintas sektor

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

NO PROGRAM CARA JADWAL KEGIATAN

MELAKSANAKAN

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

a. Melakukan pemantauan kesesuaian waktu pelaksanaan kegiatan
terhadap pelaksanaan kegiatan berdasarkan jadwal yang
direncanakan.
b. Melakukan pencatatan dan pelaporan terhadap hasil pelaksanaan
kegiatan (berupa data hasil tabulasi dan Analisa data) minimal setahun
sekali.
c. Melaksanakan evaluasi dan tindak lanjut dari hasil laporan tabulasi dan
analisis data Bersama seluruh tim /programmer imunisasi minimal
setahun sekali

IX. PENCATATAN DAN PELAPORAN, EVALUASI KEGIATAN

a. Melakukan pencatatan dan pelaporan dari seluruh hasil evaluasi dan
tindak lanjut program kegiatan peningkatan cakupan dan mutu
imunisasi.
b. Melakukan evaluasi seluruh kegiatan program peningkatan cakupan
dan mutu imunisasi Bersama pimpinan Puskesmas minimal setahun 1
kali

Adipala, Januari 2022

Mengetahui, Penanggung Jawab Mutu UPTD Puskesmas
Kepala UPTD Puskesmas Adipala I Adipala I

EDI SUCIPTO H. SAJIANTO. S.Kep Ns