FORM MONITORING SASARAN

KESELAMATAN PASIEN

Nama unit :....................................................

Tanggal monitoring :.................................... ...............

1. IDENTIFIKASI PASIEN
N SASARAN KESELAMATAN PASIEN YA TIDAK
O
1 Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas
pasien, seperti nama pasien dan tanggal lahir
pasien. Jika pasien tidak tahu tanggal lahirnya,
maka digunakan nama dan alamat meliputi
dusun, desa dan kecamatan. Untuk kunjungan
berikutnya disarankan untuk membawa Kartu
Keluarga.
2 Pasien diidentifikasi sebelum melakukan pemberian
obat
3 Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah, dan
specimen lain untuk keperluan pemeriksaan
4 Pasien diidentifikasi sebelum memberikan perawatan
atau prosedur lainnya

2. KOMUNIKASI EFEKTIF
N SBAR YA TIDAK
O
A Situation (kondisi terkini yang dialami pasien)
1 Perawat menyebutkan nama dan umur pasien
2 Perawat menyebutkan tanggal pasien masuk
ruangan dan tanggal perawatannya
3 Perawat menyebutkan diagnosa medis pasien/
masalah yang dialami pasien
4 Perawat menyebutkan asuhan keperawatan yang
belum dan sudah teratasi
B Background (Info penting terkini pasien)
1 Perawat menjelaskan intervensi/Tindakan dari setiap
masalah keperawatan pasien
2 Perawat menyebutkan riwayat alergi, riwayat
pembedahan pasien
3 Perawat menyebutkan pemasanagan alat invasif (
infus, kateter) dan pemberian obat dan cairan infus
4 Perawat menjelaskan dan mengidentifikasi
 pengetahuan pasien terhadap diagnosa/ penyakit
yang dialami pasien
C Assesment (Hasil pengkajian dari kondisi pasien terkini)
1 Perawat menjelaskan hasil pengkajian pasien terkini
2 Perawat menjelaskan kondisi klinis lain yang
mendukung seperti laboratorium
3 Recommendation ( Rekomendasi)
4 Perawat menjelaskan intervensi/ tindakan yang sudah
belum teratasi serta tindakan yang harus dihentikan,
dilanjutkan atau di modifikasi

N Komunikasi Verbal YA TIDAK

O
1 Instruksi/ laporan hasil tes secara verbal dan
telepon ditulis oleh penerima instruksi/ laporan
2 Instruksi/ laporan hasil tes secara
verbaldan telepon dibacakan kembali oleh
penerima instruksi/ laporan
3 Instruksi/ laporan yang dibacakan tersebut,
dikonfirmasikan oleh individu pemberi instruksi/
laporan
4 Untuk istilah yang sulit atau obat — obatan kategori
LASA (LOOk Alik9 SOknd Alik9) diminta penerima
pesan mengeja kata tersebut perhurup
5 Melakukan pembubuhan stempel pada tempat konsul
6 Konfirmasi hasil konsulan dilakukan < 24 jam

3. MENINGKATKAN KESELAMATAN OBAT YANG DIWASPADAI

N Komponen Observasi YA TIDAK
O
1 Penyimpanan obat terbatas di lokasi khusus
dengan akses terbatas dan diberi penandaan yang
jelas berupa stiker berwarna merah bertuliskan
“High Alert“
2 Pisahkan atau beri jarak penyimpanan obat dengan
kategori LASA
3 Tidak menyimpan obat kategori kewaspadaan
tinggi di meja dekat pasien
4 Penerapan benar dalam pemberian obat (benar pasien,
obat, dosis, cara/rute, waktu, expired date,
pendokumentasian)

4. PENGURANGAN RESIKO INFEKSI

N Momentum cuci tangan YA TIDAK
O
1 Sebelum kontak dengan pasien
2 Sesudah kontak dengan pasien
3 Sebelum tindakan asepsis
4 Sesudah terkena cairan tubuh pasien
5 Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

5. PENGURANGAN RESIKO PASIEN JATUH

No Alat pelindung diri YA TIDAK
1 Semua pasien baru dinilai risiko jatuhnya
2 Penilaian diulang jika diindikasikan oleh perubahan
kondisi pasien atau pengobatan
3 Hasil pengukuran dimonitor dan ditindak lanjuti
sesuai derajat risiko jatuh pasien

6. TEPAT LOKASI, DAN PROSEDUR PASIEN OPERASI

No Komponen Observasi YA TIDAK
1 Penandaan pada pembedahan di Ruang Gigi
2 Penandaan Ekstraksi Kuku
3 Penandaan Sirkumsisi
4 Penandaan Eksisi luka