FORM MONITORING SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Nama unit :....................................................

Tanggal monitoring :....................................................

1. IDENTIFIKASI PASIEN

NO SASARAN KESELAMATAN PASIEN YA TIDAK

1. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien,
seperti nama pasien dan tanggal lahir pasien. Jika pasien
tidak tahu tanggal lahirnya, maka digunakan nama dan
alamat meliputi dusun, desa dan kecamatan. Untuk
kunjungan berikutnya disarankan untuk membawa Kartu
Keluarga.
2. Pasien diidentifikasi sebelum  melakukan pemberian obat
3. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah, dan
specimen lain untuk keperluan pemeriksaan
4. Pasien diidentifikasi sebelum memberikan perawatan atau
prosedur lainnya

2. KOMUNIKASI EFEKTIF

No SBAR Ya Tidak
A Situation (kondisi terkini yang dialami pasien)
1. Perawat menyebutkan nama dan umur pasien
2. Perawat menyebutkan tanggal pasien masuk ruangan dan
tanggal perawatannya
3. Perawat menyebutkan diagnosa medis pasien/ masalah yang
dialami pasien
5. Perawat menyebutkan asuhan keperawatan yang belum dan
sudah teratasi
B Background (Info penting terkini pasien)
6. Perawat menjelaskan intervensi/ tindakan dari setiap
masalah keperawatan pasien
7. Perawat menyebutkan riwayat alergi, riwayat pembedahan
pasien
8. Perawat menyebutkan pemasanagan alat invasif ( infus,
kateter) dan pemberian obat dan cairan infus
9. Perawat menjelasakan dan mengidentifikasi pengetahuan
pasien terhadap diagnosa/ penyakit yang dialami pasien
C Assesement (Hasil pengkajian dari kondisi pasien
terkini)
10. Perawat menjelaskan hasil pengkajian pasien terkini
11. Perawat menjelaskan kondisi klinis lain yang mendukung
seperti laboratorium
D Recommendation ( Rekomendasi)
12. Perawat menjelaskan intervensi/ tindakan yang sudah belum
teratasi serta tindakan yang harus dihentikan, dilanjutkan
atau di modifikasi

NO Komunikasi Verbal Ya Tidak

1. Intruksi/ laporan hasil tes secara verbal dan telepon ditulis
oleh penerima instruksi/ laporan
2. Intruksi/ laporan hasil tes secara verbal dan telepon
dibacakan kembali oleh penerima instruksi/ laporan
3. Instruksi/ laporan yang dibacakan tersebut, dikonfirmasikan
oleh individu pemberi instruksi/ laporan
4. Untuk istilah yang sulit atau obat – obatan kategori LASA
(Look Alike Sound Alike) diminta penerima pesan mengeja
kata tersebut perhurup 
5. Melakukan pembubuhan stempel pada tempat konsul
6. Konfirmasi hasil konsulan dilakukan < 24 jam
3. MENINGKATKAN KESELAMATAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI

NO Komponen Observasi Ya Tidak

1. Penyimpanan obat terbatas di lokasi khusus dengan akses
terbatas dan diberi penandaan yang jelas berupa stiker
berwarna merah bertuliskan “High Alert”
2. Pisahkan atau beri jarak penyimpanan obat dengan kategori
LASA.
3. Tidak menyimpan obat kategori kewaspadaan tinggi di
meja dekat pasien tanpa pengawasan
4. Penerapan 7 benar dalam pemberian obat ( benar pasien ,
obat, dosis, cara/ rute, waktu, expired date,
pendokumentasian)

4. PENGURANGAN RESIKO INFEKSI

NO Momentum cuci tangan Ya Tidak

1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sesudah kontak dengan pasien
3. Sebelum tindakan asepsis
4. Sesudah terkena cairan tubuh pasien
5. Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

NO Alat pelindung diri Ya Tidak

1. Memakai hand schoen saat resiko terkena cairan tubuh
2. Memakai masker saat kewaspadaan standar atau batuk/
pilek
3. Memakai sepatu boot saat resiko terkena cairan tubuh

5. PENGURANGAN RESIKO PASIEN JATUH

NO Komponen observasi Ya Tidak

1. Semua pasien baru dinilai risiko jatuhnya
2. Penilaian diulang jika diindikasikan oleh perubahan kondisi
pasien atau pengobatan
3. Hasil pengukuran dimonitor dan ditindak lanjuti sesuai
derajat risiko jatuh pasien

6. TEPAT LOKASI, PROSEDUR, PASIEN OPERASI

NO Komponen observasi Ya Tidak

1 Penandaan pada pembedaan di poli gigi
2 Penandaan Ekstraksi KUKU
3 Penandaan Sirkum sisi
4 Penandaan Eksisi luka