PEMERINTAH KOTA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BARU TENGAH
Jalan Letnan Jendral Soeprapto No.30 RT. 26 Kelurahan Baru Tengah, Kota Balikpapan, Kode Pos 76132
Telp. (0524) 423468 Email : pbarutengah@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS BARU TENGAH
NOMOR : 188.4 / KEP- 177 / PKM-BRT

TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER GIGI KEPADA PERAWAT GIGI
UPTD PUSKESMAS BARU TENGAH

Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa

Kepala UPTD Puskesmas Baru Tengah,

Menimbang : a. bahwa sehubungan dengan keterbatasan tenaga medis

Dokter Gigi di UPTD Puskesmas Baru Tengah, perawat gigi
perlu melakukan beberapa pelayanan klinis yang sesuai
dengan kompetensinya untuk memberikan pelayanan
maksimal kepada masyarakat yang tetap diawasi oleh Dokter
Gigi;
b. bahwa sehubungan dengan hal sebagaimana dimaksud
pada huruf a diatas, ditetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas Baru Tengah tentang Pendelegasian Wewenang
Dokter Gigi Kepada Perawat Gigi UPTD Puskesmas Baru
Tengah.

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
 378/ Menkes/ SK/III/ 2007 Tentang Standar Profesi Perawat
Gigi;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 58
Tahun 2012 tentang penyelenggaraan Pekerjaan Perawat
Gigi;
4. Keputusan Menteri Kesehatan republik Indonesia Nomor
HK.02.02/ MENKES/62/ 2015 Tentang Panduan Klinis ( PPK)
Bagi Dokter Gigi;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BARU TENGAH

TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER GIGI
KEPADA PERAWAT GIGI PUSKESMAS BARU TENGAH.

Kesatu : Pendelegasian wewenang Dokter Gigi kepada Perawat Gigi

UPTD Puskesmas Baru Tengah untuk melakukan Pelayanan
Gigi dan Mulut sesuai dengan kompetensi Perawat Gigi
sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
Kedua : Pendelegasian wewenang kepada perawat gigi dilakukan apabila
Dokter gigi sedang tidak berada di UPTD Puskesmas Baru
Tengah, dan tidak ada Dokter Gigi lain yang menggantikan.
Ketiga : Dokter Gigi UPTD Puskesmas Baru Tengah mempunyai
wewenang bertanggung jawab terhadap Pengawasan
Pelayanan Klinis Gigi dan Mulut di Ruang Gigi UPTD Puskesmas
Baru Tengah.
Keempat : Dokter Gigi memberikan wewenang kepada Perawat Gigi UPTD
Puskesmas Baru Tengah untuk melakukan Pelayanan Klinis gigi
dan mulut di Ruang Gigi sesuai dengan kompetensinya sebagai
berikut:
 1. Melakukan Hygiene Kesehatan Gigi dan mulut;
2. Melakukan Pemeriksaan Kesehatan Pasien Gigi;
3. Melakukan Pencabutan Gigi Susu dengan topical anastesi;
4. Melakukan Pembersihan Karang Gigi; dan
5. Melakukan Tumpatan Sederhana pada satu atau dua bidang
dengan glass ionomer; dan
6. Membuat Terapi pengobatan Pasien Gigi.
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan dan atau perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Balikpapan
Pada tanggal : 26 Mei 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS BARU TENGAH,

RULIDA OSMA MARISYA

 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BARU TENGAH
NOMOR : 188.4 / KEP- 177 / PKM-BRT
PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER GIGI KEPADA
PERAWAT GIGI UPTD PUSKESMAS BARU TENGAH

PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER GIGI KEPADA PERAWAT GIGI

UPTD PUSKESMAS BARU TENGAH

Dokter Gigi UPTD Puskesmas Baru Tengah sebagai berikut:

No Nama NIP Jabatan

1. drg. Beatrix Zitzy Uniquen E. 198211212011012004 Dokter Gigi

Memberikan wewenang kepada tenaga perawat gigi UPTD Puskesmas Baru Tengah
berikut ini:

No Nama NIP Jabatan

1. Nurahmah Jamilah, A.Md,KG 198903172014032004 Perawat Gigi

Untuk memberikan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut Di Ruang Gigi UPTD
Puskesmas Baru Tengah sesuai dengan Kompetensi Perawat Gigi serta Peraturan
dan Ketentuan yang berlaku.

KEPALA UPTD PUSKESMAS BARU TENGAH

RULIDA OSMA MARISYA