PEDOMAN PELAYANAN

KESEHATAN GIGI DAN MULUT

PUSKESMAS PURI

UPAYA KESEHATAN GIGI DAN MULUT

PUSKESMAS PURI
TAHUN 2017

KATA PENGANTAR

1
 Alhamdulillah, Segala puji bagi Allah SWT, Pedoman Pelayanan Poli Gigi
Puskesmas Puri dapat kami selesaikan sebagai dasar acuan pelaksanaan upaya
kesehatan gigi dan mulut di Puskesmas Puri.

Disadari bahwa mungkin masih ada kekurangan-kekurangan yang ditemui

dalam pedoman ini, untuk itu sangat diharapkan saran-saran, masukan dan kritik
yang bermanfaat/ membangun demi kelengkapan dan kesempurnaan pedoman
ini.

Akhirnya diucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya

kepada semua pihak yang telah bekerja keras sejak penyusunan draf, uji coba
sampai ditetapkannya standar ini.

Puri, Januari 2017

Mengetahui

dr. Retno Dhanarwarih A

NIP.

2
 DAFTAR ISI

BAB I. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan, Sasaran dan Ruang Lingkup
1.3 Definisi Operasional

BAB.II STANDAR PENGORGANISASIAN DAN TATALAKSANA

2.1 Pengorganisasian & Tatalaksana
2.2 Dokumen Terkait

BAB III. STANDAR LAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

3.1 Jenis Layanan
3.2 Pencatatan dan Pelaporan
3.3 Dokumen Terkait

BAB IV. STANDAR SARANA DAN PRASARANA

4.1 Fasilitas
4.2 Peralatan
4.3 Dokumen Terkait

BAB V. PENGUKURAN, ANALISA DAN PERBAIKAN

5.1 Pengukuran dan Analisa
5.2 Perbaikan Berkelanjutan

BAB VI STANDAR SUMBER DAYA MANUSIA

6.1 Kompetensi
6.2 Jumlah Tenaga
6.3 Uraian Tugas
6.4 Pendidikan dan Pelatihan

3
 6.5 Dokumen Terkait

BAB VII. REFERENSI

7.1 Daftar Hukum
7.2 Daftar Pustaka

LAMPIRAN

-Daftar Tilik/ Instrumen Penilaian Diri (Self Assesment) Pelayanan kesehatan Gigi
dan Mulut
-Daftar Tilik Pengamatan Pelaksanaan Usaha Kesehatan Gigi dan Mulut Sekolah
-Daftar Tilik Monitoring Pelaksanaan Usaha Kesehatan Gigi dan Mulut Sekolah

4
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1. LATAR BELAKANG

Hasil riset kesehatan menunjukkan bahwa indeks DMF-T sebagai indikator

status kesehatan Gigi dan Mulut, merupakan penjumlahan dari indeks
kerusakan Gigi dan Mulut/Decay, pencabutan Gigi dan Mulut/Missing dan
penambalan Gigi dan Mulut/Filling, secara Nasional sebesar 4,85. Hal ini
berarti rata-rata kerusakan Gigi dan Mulut pada penduduk Indonesia 5 buah
Gigi dan Mulut perorang. Komponen yang terbesar adalah Gigi dan Mulut
dicabut sebesar 3,86 dan dapat dikatakan rata-rata penduduk Indonesia
mempunyai 4 Gigi dan Mulut yang sudah dicabut atau indikasi pencabutan.
(Riskesdas, 2007).

Prevalensi penduduk dengan masalah Gigi dan Mulut dan mulut dalam 12
bulan terakhir menurut provinsi adalah 23,4%, dan terdapat 1,6% penduduk
yang telah kehilangan seluruh Gigi dan Mulut aslinya. Dari penduduk yang
mempunyai masalah Gigi dan Mulut -mulut terdapat 29,6% yang menerima
perawatan pengobatan dari tenaga kesehatan Gigi dan Mulut.

Hasil studi morbiditas SKRT-SURKESNAS 2001 menunjukkan bahwa dari 10

(sepuluh) kelompok penyakit terbanyak yang dikeluhkan masyarakat, penyakit
Gigi dan Mulut dan mulut menduduki urutan pertama (60% penduduk). Pada
kelompok usia muda dan lansia masih banyak yang tidak menyikat Gigi dan
Mulut (71,3% pada usia 1-4 tahun, 62,2% pada usia di atas 75 tahun). Motivasi
berobat Gigi dan Mulut masih rendah, diantara penduduk yang mengeluh sakit
Gigi dan Mulut, hanya 13% yang berobat jalan. Sebagian besar penduduk yang
mengeluh sakit Gigi dan Mulut (87%) tidak berobat dan 69,3% mengobati
sendiri. Keadaan ini menunjukkan masih rendahnya kesadaran dan
kemampuan masyarakat untuk berobat ke sarana pelayanan yang tepat.

5
Index DMF-T mencapai rata-rata 5,26 ini berarti jumlah kerusakan Gigi dan
Mulut rata-rata perorang adalah lebih dari 5 Gigi dan Mulut. Performance
Treatment Index atau motivasi untuk menumpatkan Gigi dan Mulut yang karies
pada umur 12 – 18 tahun sangat rendah sekitar 4 – 5% sedangkan besarnya
kerusakan yang belum ditangani dan memerlukan penumpatan dan atau
pencabutan (Required Treatment Index) pada usia ini sebesar 72,4% - 82,5 %.
Sedangkan penyakit periodontal merupakan penyakit Gigi dan Mulut dan mulut
ke dua terbanyak diderita masyarakat ± 70%, dan sebesar 4-5% penduduk
menderita penyakit periodontal lanjut yang dapat menyebabkan Gigi dan Mulut
goyang dan lepas, saat ini paling banyak di temukan pada usia muda. Salah
satu faktor etiologinya adalah karang Gigi dan Mulut dijumpai pada 46,2%
penduduk dan prevalensinya pada penduduk desa lebih tinggi dari pada di
kota, desa 48,9% dan di kota 42.5%.

WHO pada tahun 2003 telah membuat acuan Global Goals for oral Health
2020, dimana targetnya adalah meminimalkan dampak dari penyakit mulut
dan kraniofacial dengan menekankan pada upaya promotif dan mengurangi
dampak penyakit sistemik yang bermanifestasi di rongga mulut dengan
diagnosa dini, pencegahan dan manajemen yang efektif untuk penyakit
sistemik.

Penyakit Gigi dan Mulut dan mulut dapat menjadi faktor risiko penyakit lain,
sebagai fokal infeksi misalnya tonsilitis, faringitis, otitis media, bakteremia,
toksemia, bayi timbangan rendah (BBLR), diabetes melitus, dan bahkan
penyakit jantung. Di samping itu penyakit HIV/AIDS, penyakit-penyakit sistemik
lain juga dapat bermanivestasi di dalam mulut.

Salah satu strategi utama Departemen Kesehatan dalam mencapai misinya

membuat rakyat sehat adalah meningkatkan akses masyarakat terhadap
pelayanan kesehatan yang berkualitas. Pelayanan yang berkualitas harus
dilaksanakan oleh semua jajaran pelayanan kesehatan baik pemerintah
maupun swasta Dengan pelayanan yang berkualitas dampak terhadap

6
perbaikan derajat kesehatan masyarakat akan lebih dirasakan, masyarakat
akan lebih berminat untuk memanfaatkan sarana yang ada sehingga sekaligus
dapat meningkatkan efisiensi pelayanan kesehatan.

Kebijakan yang ada tentang penyelenggaraan pelayanan kesehatan Gigi dan

Mulut di Puskesmas telah mengalami revisi, dimana upaya pelayanan
kesehatan Gigi dan Mulut tidak lagi menjadi pelayanan utama tetapi
merupakan pelayanan pengembangan. Oleh karena itu pelayanan kesehatan
Gigi dan Mulut perlu ditata kembali dan ditingkatkan upaya pelayananya
sehingga diperoleh suatu pelayanan kesehatan Gigi dan Mulut yang
berkualitas.

Demikian pula pelayanan kesehatan gigi dan mulut Puskesmas Puri berupaya
untuk mengikuti arahan dari Departemen Kesehatan.

Standar Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut Puskesmas Puri mengacu dari
Standar Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut Departemen Kesehatan, adalah
sesuatu yang perlu ditetapkan agar kualitas pelayanan kesehatan yang
diharapkan dapat tercapai.

1.2. TUJUAN, SASARAN DAN RUANG LINGKUP

1.2.1 Tujuan :
1.2.1.1 Terselenggaranya Pelayanan Kesehatan Gigi
dan Mulut di Puskesmas Puri yang aman, bermanfaat,
bermutu, berkesinambungan dan dapat dipertanggung
jawabkan.
1.2.1.2 Tersedianya standar penyelenggaraan
Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di Puskesmas Puri
1.2.1.3 Tersedianya standar untuk melaksanakan
pembinaan, pengawasan dan pengendalian

7
 penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di
Puskesmas Puri
1.2.2 Sasaran :
Standar ini disusun untuk digunakan bagi Tenaga Pelaksana di
Puskesmas Puri

1.2.3 Ruang lingkup

Standar ini meliputi:
- Prosedur Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Gigi dan
Mulut di Puskesmas Puri
- Pembinaan Administrasi Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di
Puskesmas Puri
- Pengawasan dan Pengendalian Pelayanan Kesehatan Gigi
dan Mulut di Puskesmas Puri

1.3 DEFINISI OPERASIONAL

 Standar pelayanan adalah prasyarat minimal yang harus dipenuhi

untuk mencapai pelayanan kesehatan yang bermutu.

 Pelayanan kesehatan Gigi dan Mulut adalah segala upaya

peningkatan kesehatan gigi dan mulut, pencegahan dan pengobatan
penyakit gigi dan mulut serta pemulihan kesehatan gigi dan mulut yang
dilaksanakan atas dasar hubungan antara dokter gigi dan atau tenaga
kesehatan gigi lainnya dengan individu / masyarakat yang
membutuhkannya

• Pelayanan kesehatan gigi dan mulut perorangan adalah pelayanan

kesehatan gigi dan mulut yang bersifat pribadi dengan tujuan utama
menyembuhkan penyakit dan pemulihan kesehatan gigi dan mulut
perorangan, tanpa mengabaikan pemeliharaan dan pencegahan penyakit

8
• Pelayanan kesehatan gigi dan mulut masyarakat adalah pelayanan
kesehatan gigi dan mulut yang bersifat umum dengan tujuan utama
memelihara dan miningkatkan kesehatan gigi dan mulut tanpa
mengabaikan penyembuhkan penyakit dan pemulihan kesehatan gigi dan
mulut

• PENILAIAN DIRI ( SELF ASSESMENT ) adalah penilaian sendiri

oleh penanggung jawab sarana kesehatan mengenai kinerja pelayanan
kesehatan gigi dan mulut

• Rekam Medik adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen

tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain kepada pasien di sarana kesehatan

• Persetujuan Tindakan Medik adalah persetujuan yang diberikan oleh

pasien atau keluarganya yang sah secara hukum, atas dasar penjelasan
mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.

9
 BAB II
STANDAR PENGORGANISASIAN DAN TATA LAKSANA

Standar ini digunakan sebagai pedoman untuk menetapkan pengorganisasian

berdasarkan tugas pokok dan fungsi, serta tata laksana pelayanan kesehatan gigi
dan mulut di Puskesmas

2.1 Pengorganisasian dan Tatalaksana

2.1.1 Pembinaan, pengawasan dan pengendalian penyelenggaraan
pelayanan kesehatan gigi dan mulut dilakukan oleh Dinas Kesehatan
2.1.2 Struktur Organisasi Poli Gigi dan Mulut menjadi bagian dari
Puskesmas
2.1.3 Pengelola dan Penanggung Jawab kegiatan adalah Dokter
Gigi.
2.1.4 Pelaksanaan kegiatan kesehatan gigi dan mulut terintegrasi
dengan upaya kesehatan lainnya
2.1.5 Dokter Gigi bertugas :
2.1.5.1 Menyusun rencana kerja dan penganggaran
serta kebijakan teknis pelayanan kesehatan gigi dan mulut
2.1.5.2 Menentukan pola dan tata cara kerja
2.1.5.3 Memimpin pelaksanaan kegiatan pelayanan
kesehatan gigi dan mulut
2.1.5.4 Merencanakan, melaksanakan, mengevaluasi
kegiatan untuk mencapai pelayanan kesehatan gigi dan mulut
yang bermutu.

2.2 Dokumen Terkait

10
 2.2.1 Keputusan Dinas Kesehatan tentang Upaya Kesehatan
Pengembangan
2.2.2 Struktur Organisasi Puskesmas
2.2.3 Program Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
2.2.4 Standar Prosedur Operasional

2.2.4.1 SOP Pelayanan Poli Gigi

1. Pasien yang datang ke poli gigi, dan buku rekam medis beserta
kertas resepnya di antar petugas loket ditaruh diatas meja.
2. Pasien menunggu dipanggil oleh perawat gigi untuk mendapatkan
pelayanan gigi sesuai nomer antrian.
3. Pasien dipersilahkan duduk di kursi untuk dianamnesa oleh dokter
gigi. Jika dokter gigi berhalangan, anamnesa dilakukan oleh perawat
gigi.
4. Dokter gigi mempersilahkan pasien duduk di dental chair dan
dilakukan pemeriksaan gigi.
5. Kemudian dokter gigi memberitahukan diagnosa dan rencana terapi
kepada pasien dan perawat gigi.
6. Perawat gigi menyiapkan alat dan bahan yang dibutuhkan untuk
perawatan gigi sesuai dengan terapi yang akan diberikan
7. Dokter Gigi melakukan perawatan gigi dibantu oleh perawat gigi, jika
dalam situasi tertentu dokter gigi berhalangan, perawat gigi
melakukan perawatan.
8. Bila dibutuhkan pemeriksaan penunjang, maka pasien dikonsulkan
ke bagian lain (Lab, Rontgen, Poli lain).
9. Semua data pasien, hasil pemeriksaan dan penanganan di catat
dalam Buku Register Pasien Poli Gigi
10. Jika pasien mendapatkan layanan tindakan yang dikenakan biaya,
pasien diberi nota pembayaran poli gigi dan dipersilahkan membayar.
2.2.4.2 SOP Pembersihan Karang Gigi

11
 1. Penderita didudukkan pada kursi penderita dan diperiksa
2. Setelah itu baru dipersiapkan alat-alat untuk pembersihan karang gigi
Dan gelas bersih berisi air untuk kumur-kumur.
3. Setelah itu baru dilakukan pembersihan gigi yang ada karang gigi.
4. Penderita disuruh kumur –kumur dan dibersihkan lagi sampai bersih
dan diolesi betadine yodium tinctur.

2.2.4.3 SOP Penambalan Gigi

1. Penderita didudukkan dikursi penderita Dilakukan :Anamnesa dan
Diagnosa
2. Disiapkan alat-alat penambalan gigi dan air untuk kumur oleh
paramedis.
3. Membuang Jaringan karies dengan cara :
 Excavasi
 Dengan memakai
4. Gigi yang akan ditambal diblokir dengan tampon untuk menghindari
saliva masuk ke cavity.
5. Cavity dibersihkan dan keringkan.
6. Dilakukan penambalan gigi sesuai indikasi missal :
a. Glass Ionomer Cement
b. Tumpatan sementara .
7. Pasien diberi penjelasan bila penambalan sudah
selesai,dianjurkan tidak boleh dipakai mengunyah selama I jam .

8. Bagi pasien umum dipersilahkan membayar di loket rawat jalan

dengan
membawa nota pembayaran

2.2.4.4 SOP Pencabutan Gigi

1. Setelah dilakukan anamnese, diagnose, pasien, pasien
dipersilahkan duduk di kursi gigi.
2. Dilakukan lokal Anaesthesi dengan memakai Lidocain Hcl
dan
Adrenalin atau Lidocain Hcl atau Chlor Ethyl sesuai indikasi
3. Jika pencabutan menggunakan Chlor Ethyl, langsung
dilakukan pencabutan

12
4. Jika pencabutan menggunakan anaesthesia injeksi, penderita
menunggu + 10 menit
5. Disiapkan alat-alat pencabutan oleh para medis
6. Dilakukan Pencabutan .
7. Luka bekas pencabutan ditekan dengan tampon dengan
cara
Menggigit tampon selama I jam .
8. Penderita diberi instruksi post ekstraksi (saran setelah pencabutan):
a. Buanglah tampon setelah setengah jam
b. Bila masih mengeluarkan darah, kompres dingin (mengulum es
batu/meletakkan es
batu di pipi yang berdekatandengan luka habis dicabut)
c. Tidak boleh makan & minum panas pada hari pencabutan
d. Tidak boleh berkumur dengan kuat
e. Tidak mengunyah menggunakan gigi bekas pencabutan
f. Minum obat teratur
g. Kontrol kembali bila ada keluhan lebih lanjut
9. Setelah mendapatkan pelayanan, bagi pasien umum dipersilahkan
membayar pelayanan di Loket rawat jalan dengan membawa nota
pembayaran

13
 BAB III
STANDAR PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Standar ini digunakan sebagai pedoman untuk menetapkan batasan kewenangan

dan kompetensi melaksanakan upaya pelayanan kesehatan gigi dan mulut di
Puskesmas
3.1 Jenis Pelayanan
Jenis pelayanan kesehatan gigi dan mulut di Puskesmas ditujukan
kepada keluarga dan masyarakat di wilayah kerjanya dan dapat
dilaksanakan di gedung Puskesmas dan luar gedung seperti di sekolah,
Posyandu dll
3.1.1 Pelayanan kedaruratan gigi dan mulut
3.1.1.1 Upaya menghilangkan rasa sakit
3.1.1.2 Penanganan trauma sebelum pasien dirujuk
3.1.2 Pelayanan Pencegahan
3.1.2.1 Pelayanan yang ditujukan kepada komunitas :
kampanye kesehatan gigi dan mulut melalui penyuluhan
3.1.2.2 Pelayanan yang ditujukan kepada kelompok :
promosi kesehatan gigi dan mulut melalui pendekatan
komunikasi informasi dan edukasi kepada kelompok
tertentu melalui program UKBM (Upaya Kesehatan
Berbasis Masyrakat) seperti UKGS, UKGM dll.
3.1.2.3 Pelayanan yang ditujukan kepada perorangan :
pemeriksaan gigi dan mulut, konseling kepada perorangan
mengenai hygiene mulut; pembersihan karang gigi; dan
extraksi gigi.
3.1.3 Pelayanan medik gigi dan mulut dasar
3.1.3.1 Ekstraksi tanpa komplikasi
3.1.3.2 Restorasi tumpatan

14
 3.1.3.3 Perawatan Saraf Gigi Konvensional
3.1.3.4 Perawatan penyakit/kelainan jaringan mulut
3.1.3.5 Menghilangkan traumatik oklusi
3.1.4 Pelayanan rujukan

3.2 Pencatatan dan Pelaporan

3.2.1 Pencatatan
3.2.1.1 Rekam Medik
Rekam Medik menjelaskan keterangan/informasi yang
akurat dan lengkap tentang :

 Identitas pasien
 Tanggal & waktu
 Hasil anamnesis : keluhan & riwayat penyakit
 Hasil pemeriksaan fisik & penunjang medik
 Diagnosis
 Rencana penatalaksanaan
 Pengobatan dan/atau tindakan
 Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
 Persetujuan tindakan medik dental (untuk yang berisiko
tinggi)
 Rujukan bila diperlukan
3.2.1.2 Persetujuan tindakan medik
Persetujuan Tindakan Medik adalah persetujuan yang
diberikan oleh pasien atau keluarganya yang sah secara
hukum, atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang
akan dilakukan terhadap pasien tersebut, sekurang-kurangnya
mencakup :
- Diagnosis dan tata cara tindakan medik

- Tujuan tindakan medik yang akan dilakukan

- Alternatif tindakan lain dan risikonya

15
 - Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan

- Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan

3.2.1.3 Pencatatan kegiatan pelayanan kesehatan gigi dan mulut di

luar gedung Puskesmas

3.2.2 Pelaporan
3.2.2.1 Laporan Bulanan.
Setiap puskesmas harus membuat laporan menggunakan LB1 dan
LB4 ke Dinas Kesehatan Kab./Kota, dan Suku Dinas bersamaan
dengan laporan kegiatan Puskesmas lainnya
3.2.2.2 Laporan Tahunan
Pelaporan mengenai sumberdaya (sarana, prasarana, tenaga)
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota bersamaan dengan
laporan kegiatan Puskesmas lainnya

3.3 Dokumen Terkait

3.3.1 Buku Rekam medik
3.3.2 Formulir Persetujuan Tindakan Medik
3.3.3 Formulir laporan Puskesmas
3.3.4 Formulir rujukan
3.3.5 Standar Prosedur Operasional
3.3.6 Kartu inventaris ruangan

16
 BAB IV
STANDAR SARANA DAN PRASARANA

Standar ini digunakan sebagai pedoman untuk menyiapkan sarana dan prasarana
dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan gigi dan mulut di Puskesmas
4.1 Fasilitas.
4.1.1Ukuran Ruangan 2,5 x 4 m dan satu dental unit
4.1.2Setiap ruangan mempunyai ventilasi, penerangan / pencahayaan yang
cukup
4.1.3Tersedia air mengalir, listrik (termasuk penyediaan genset),
pengolahan
limbah dan sanitasi yang baik.
4.1.4Dapat diakses oleh pasien berkebutuhan khusus (cacat, lansia dll)
4.2 Peralatan
a. Alat Bantu Pendidikan /Penyuluhan
b. Peralatan & Bahan untuk kegiatan luar gedung
Puskesmas(Mobile Dental Kit)
c. Peralatan & Bahan untuk kegiatan dalam gedung Puskesmas
( Klinik Gigi dan
Mulut ) terlampir
Peralatan Non Medis
a. Kursi dan Meja
b. Bak cuci
c. Lap/handuk
d. Lemari Peralatan
e. Tempat sampah (medis & non medis)

4.3 Dokumen Terkait

Inventarisasi alat

17
 Catatan bahan habis pakai

- Bedah minor :
1. fiksasi fraktur dento alveolar,
2. insisi abses subkutan,
3. alveolektomi

18
 BAB V
PENILAIAN KINERJA

Standar ini digunakan sebagai pedoman untuk mengukur kinerja dalam kegiatan
pembinaan, pengawasan dan pengendalian penyelenggaraan pelayanan
kesehatan gigi dan mulut di Puskesmas agar sesuai dengan persyaratan yang
berlaku.

5.1 Pengukuran Kinerja

5.1.1 Pengukuran dapat dilakukan secara internal oleh sarana kesehatan
itu sendiri maupun secara eksternal oleh intitusi terkait sesuai dengan
kewenangannya.
5.1.2 Cara pengukuran
1. Metode yang digunakan dapat dilakukan melalui Penilaian diri yaitu
mengukur tentang apa yang dilakukan telah memenuhi standar atau
pedoman yang ditetapkan dan survei kepuasan pasien ( Format Penilaian
Kinerja Puskesmas )
2. Instrumen yang digunakan adalah daftar tilik pelayanan kesehatan
gigi dan mulut dan survei kepuasan pelanggan.
3. Proses pengukuran dilaksanakan dalam konteks dimana penemuan-
penemuannya dapat digunakan sebagai cara yang positif untuk
meningkatkan kinerja.
4. Hasil pengukuran adalah jumlah kriteria yang terpenuhi dibagi jumlah
kriteria yang diamati (Standar yang ditetapkan) x 100 %.
5. Apabila ditemukan adanya ketidak sesuaian antara apa yang terjadi
dengan standar/pedoman yang telah ditetapkan, perlu dilakukan
pengamatan secara cermat apa penyebabnya.
6. Penilaian dapat dilakukan secara berkala sehingga peningkatan
mutu yang terjadi di sarana kesehatan tersebut dapat diketahui dengan
cara membandingkan dengan hasil sebelumnya.

19
5.2 Perbaikan Berkelanjutan
Peningkatkan mutu dilaksanakan sejalan dengan hasil yang ditemukan dari
penilaian diri. Bila dari hasil penilaian tersebut ditemukan adanya ketidak
sesuaian antara apa yang dilaksanakan oleh sarana kesehatan dan faktor
penyebabnya dapat dikenali, maka pelaksana penilai dapat memberikan
intervensi yang ditujukan untuk peningkatan tanggung jawab maupun
pengetahuan dan keterampilan pelaksana.

5.2.1 Bentuk intervensi yang dapat dilakukan oleh sarana kesehatan itu
sendiri ( internal ) antara lain:
5.2.1.1 Perbaikan perencanaan dan pengorganisasian.
5.2.1.2 Pembangunan sarana dan pengadaan peralatan.
5.2.1.3 Penyediaan ketenagaan.
5.2.1.4 Peningkatan pengetahuan dan keterampilan pelaksana.
5.2.2 Bentuk intervensi ini dapat dilakukan oleh pihak luar (eksternal)
adalah dalam bentuk pembinaan oleh Institusi terkait sesuai dengan
kewenangannya antara lain :
5.2.2.1 Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
- Melakukan supervisi dan monev.
- Melaksanakan diseminasi. informasi program dan
kebijakan Pemerintah.
- Melaksanakan sistem informasi pelayanan. kesehatan
yang terintegrasi untuk pelayanan kesehatan gigi dan
mulut
5.2.2.2 Dinas Kesehatan Provinsi
-Melakukan supervisi dan monev ke Tingkat Kab./Kota
-Melaksanakan diseminasi. Informasi program dan
kebijakan Pemerintah.
-Melaksanakan sistem informasi pelayanan. kesehatan yang
terintegrasi untuk pelayanan kesehatan gigi dan mulut

20
 -Menindaklanjuti laporan dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
5.2.2.3 Departemen Kesehatan
- Membuat standar dan pedoman pelayanan kesehatan
gigi dan mulut
- Melakukan bimbingan teknis kepada daerah yang
memerlukan.
- Melaksanakan fungsi regulasi bersama dengan Dinas
Kesehatan Provinsi
5.2.2.4Organisasi Profesi melaksanakan pembinaan secara
berkesinambungan dalam:
- Memberikan masukan kepada Departemen
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
- Meningkatkan profesionalisme anggota dengan
memfasilitasi Pendidikan dan Pelatihan
Profesionalisme Kedokteran Gigi dan Mulut.

5.2.3 DOKUMEN TERKAIT.

5.2.3.1 Format Penilaian Diri.
5.2.3.2 Prosedur Perbaikan Berkelanjutan
5.2.3.3 Format Penilaian Kinerja.

21
 BAB IV
STANDAR SUMBER DAYA MANUSIA

Standar ini digunakan sebagai acuan untuk menetapkan penyediaan sumber

daya manusia yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan layanan kesehatan di
Puskesmas
6.1 Kompetensi
6.1.1 Dokter Gigi
a. Mempunyai Surat Tanda Registrasi dan Surat Ijin Praktek
b. Mampu mengidentifikasi,merencanakan, memecahkan
masalah dan mengevaluasi program kesehatan gigi dan mulut
c. Mampu mengkoordininasi dan mengelola program kesehatan
gigi dan mulut di wilayah kerjanya
d. Mampu melaksanakan pelayanan darurat gigi dan mulut/Basic
Emergency Care/BLS
e. Mampu melaksanakan pelayanan pencegahan penyakit gigi
dan mulut
f.Mampu melaksanakan pelayanan medik gigi dan mulut dasar
sesuai kompetensi dan kewenangannya.
6.1.2 Perawat Gigi
1. Mempunyai Surat Izin Perawat Gigi (SIPG) dan Surat
Izin Kerja
(SIK) Perawat Gigi.
2. Mampu melaksanakan asuhan keperawatan kesehatan
gigi dan mulut, pelayanan promotif, preventif serta pencatatan
dan pelaporan pelayanan kesehatan gigi dan mulut
3. Mampu melaksanakan asistensi dokter gigi sesuai
kompetensi dan kewenangannya

22
6.2 Jumlah Tenaga.
6.2.1 Dokter Gigi = minimal 1 orang
6.2.2 Perawat Gigi = minimal 1 orang

6.3 Uraian Tugas

6.3.1 Dokter Gigi
6.3.1.1 melaksanakan dan memberikan upaya
pelayanan kesehatan gigi dan mulut dengan penuh tanggung
jawab sesuai kompetensi dan kewenangannya.
6.3.1.2 melaksanakan pelayanan kesehatan gigi dan
mulut sesuai standar prosedur operasional, tata kerja dan
kebijakan yang telah ditetapkan oleh pimpinan Puskesmas
6.3.1.3 membuatkan rekam medik gigi dan mulut yang
baik dan lengkap serta dapat dipertanggung jawabkan.
6.3.1.4 melaksanakan upaya pelayanan kesehatan gigi
dan mulut sesuai standar profesi dan mematuhi peraturan
perundangan yang berlaku.
6.3.1.5 Melaksanakan dan meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan gigi dan mulut

6.3.2 Perawat Gigi (Telaah Pedoman penyelenggaraan

Kedokteran Gigi
Keluarga)

3.1 Melaksanakan dan memberikan upaya pelayanan asuhan

keperawatan gigi dan mulut dengan penuh tanggung jawab sesuai
kompetensi dan kewenangannya.
3.2 Melaksanakan pelayanan keperawatan gigi dan mulut sesuai
standar prosedur operasional, tata kerja dan kebijakan yang telah
ditetapkan oleh pimpinan Puskesmas

23
 3.3 Membuatkan catatan-catatan yang perlu dalam rekam medik
gigi dan mulut secara baik dan lengkap serta dapat dipertanggung
jawabkan.
3.4 Melaksanakan upaya pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut sesuai standar profesi dan mematuhi peraturan perundangan
yang berlaku.
3.5 Melaksanakan dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
gigi dan mulut
3.6 Melaksanakan dan menjaga keselamatan klinik pelayanan
kesehatan gigi dan mulut meliputi keamanan dan kebersihan alat dan
ruangan serta pencegahan pencemaran lingkungan

6.4 Pendidikan dan Pelatihan

Untuk peningkatan kualitas SDM maka pimpinan Puskesmas perlu
memberikan kesempatan untuk dapat mengikuti pendidikan dan
pelatihan.
6.5 Dokumen Terkait
6.5.1 Daftar tenaga
6.5.2 Surat Izin Praktik/Kerja/Registrasi pelaksana
6.5.3 Pelatihan yang pernah diikuti

24
 BAB VII.
DAFTAR PUSAKA

a. Depkes RI, Biro Hukum, 2004 ; Buku Kumpulan Peraturan Upaya

Pelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medik.
b. Depkes RI,Direktorat Pelayanan Medik Dan Gigi dan Mulut Dasar,
2002; Pelayanan Medik Dan Gigi dan Mulut Dasar Menyongsong Milenium
III.
.

25
 VIII. PENUTUP

Demikian Pedoman pelayanan Poli gigi, segala kritik dan saran akan kami terima
sebagai upaya perbaikan.

DAFTAR TILIK / INSTRUMEN PENILAIAN DIRI ( SELF ASSESMENT )

PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Tanggal :
Penilai :

Petunjuk Pengisian :
 Setiap butir pada kolom Pembuktian harus diberi tanda √ pada kolom Y
( ada ), T ( Tidak )
 Gunakan kolom ” Catatan ” untuk menjelaskan dan menuliskan masalah
lain yang diketemukan

KRITERIA YANG
No CARA PEMBUKTIAN Y T Catatan
DIAMATI
1
STRUKTUR Adanya Visi, Misi
dokumen :
Perencanaan
penyelenggaraan yan
medik dasar

26
 dipelayanan kesehatan
gigi dan mulut yang
ditetapkan

Bagan struktur
organisasi
Pengorganisasia
n
SK penunjukan dokter
sebagai Penanggung
Jawab Institusi

Tugas pokok & fungsi

Uraian tugas

2
Ruang Periksa

A. Adanya sarana fisik :

Ruang Tunggu

Ruang sterilisasi

B.Adanya peralatan yang sesuai

dengan standar yang ditetapkan :

Alat Medis Alat Diagnostik

Alat Preventif

27
 Alat Kuratif

Sarana
dan
Peralatan
Alat sterilisasi

Furnitur

Peralatan
Non Medis Alat Tulis Kantor

Penerangan/Listrik

Pembuangan Sampah

Air bersih /Wastafel

3 Sumber Daya Adanya Dokter Gigi dengan

Manusia SIP di Sarana
tenaga
Kesehatan tersebut

28
 Perawat Gigi dengan
SIPG dan SIK di
Sarana kesehatan
tersebut

Adanya Pelatihan/seminar
sertifikat yang diikuti tenaga
pelaksana

C. Pelayanan Kesehatan Gigi

Mulut

Pelayanan
Kegawat daruratan gigi
dan mulut

Promotif- Preventif

- Pendidikan
Kesehatan Gigi
Mulut

-
Pengendalian plak

Adanya Aplikasi topikal Fluor

dokume

29
 n -
tentang Penutupan fisur
layanan
Kuratif
:

- Pencabutan tanpa
komplikasi

-
Bedah mulut minor

-
Penumpatan gigi

-
Perawatan saraf gigi
konvensional

-
Pembuatan
protesa gigi
lepasan

-
Terapi
periodontal

Pembersihan karang
gigi

30
 -

- Penyakit mulut

- Rujukan

Adanya Rekam Medik yang

format sesuai dengan Standar
yang ditetapkan

Jumlah kunjungan

Jenis penyakit yang

Adanya
diketemukan
Catatan
2 Pencatatan dan
tentang
Pelaporan
Jenis pelayanan yang
diberikan

bulanan / tahunan
Adanya
pelayanan yang
bukti
dilaporkan ke Dinas
laporan
Kesehatan

31
 DAFTAR TILIK PENGAMATAN
PELAKSANAAN USAHA KESEHATAN GIGI DAN MULUT SEKOLAH

PUSKESMAS/ SEKOLAH : Petugas :

NAMA PENGAMAT : Tanggal :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Keterangan :
1. Daftar tilik digunakan untuk mengamati pelaksanaan pelayanan kesehatan Gigi
dan Mulut di sekolah.
2. Isilah kolom jawaban dengan tanda (V) pada kolom jawaban yang sesuai.
3. Kolom jawaban “Y” (Y=ya) bila sesuai dengan Daftar Tilik
4. Kolom jawaban “T” (T=tidak) bila tidak sesuai dengan Daftar Tilik
5. Kolom jawaban “TB” TB= Tidak Berlaku
Pengamatan Pelayanan UKGS
Y
A. Apakah guru/ tenaga kesehatan melakukan dan mencatat
1. Penyuluhan kesehatan Gigi dan Mulut dan mulut
2. Membimbing murid melakukan sikat Gigi dan Mulut massal pada musir
kelas 1,2
dan 3
3. Pemberian obat pada murid untuk menghilangkan rasa sakit
4. Melakukan rujukan bagi murid yang memerlukan pengobatan

B. Apakah tenaga kesehatan Gigi dan Mulut melakukan dan mencatat

1. Membimbing guru melakukan kegiatan sikat Gigi dan Mulut massal
2. Pembersihan karang Gigi dan Mulut pada murid
3. Pencabutan Gigi dan Mulut susu pada murid-murid yang membutuhkan

32
4. Melakukan rujukan bagi murid yang memerlukan pengobatan
5. Penambalan pada murid kelas 3 dan 5 dan murid kelas lainnya dengan
ART
6. Penambalan pada murid kelas 3 dan 5 dan murid kelas lainnya dengan
Amalgam
7. Pencabutan Gigi dan Mulut tetap pada murid
8. Pemberian obat untuk menghilangkan rasa sakit Gigi dan Mulut
9. Menunjuk pasien yang tidak dapat ditangani di sekolah
Pengamat,
( …………………….. )
DAFTAR TILIK MONITORING
PELAKSANAAN USAHA KESEHATAN GIGI DAN MULUT SEKOLAH

PUSKESMAS : Petugas :
NAMA PENGAMAT : Tanggal :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Keterangan :
1. Daftar tilik digunakan untuk memantau pelaksanaan UKGS.
2. Isilah kolom jawaban dengan tanda (V) pada kolom jawaban yang sesuai.
3. Kolom jawaban “Y” (Y=ya) bila kegiatan Pelayanan UKGS dilakukan dan
dicatat ke dalam catatan kegiatan UKGS sesuai dengan Daftar Tilik
4. Kolom jawaban “T” (T=tidak) bila tidak dilakukan atau tidak dicatat ke dalam
catatan kegiatan UKGS sesuai dengan Daftar Tilik.

I. Input
Y
Apakah ada
1. Rencana kerja kegiatan UKGS
2. Rencana kerja pelatihan dokter kecil
3. Rencana kerja pelatihan guru
4. Daftar inventaris peralatan kegiatan UKGS
5. Daftar inventaris bahan dan obat untuk kegiatan UKGS
6. Penjadwalan pertemuan lintas sektor dan lintas program dalam
pelaksanaan UKGS

II Proses
7. Apakah petugas melakukan pemeriksaan dan mencatat data dasar murid
kelas

33
 terpilih pada sekolah yang akan mendapat pelayanan UKGS
8. Apakah berdasarkan data dasar tersebut dibuat rencana kegiatan/
pelaksanaan
UKGS pada SD yang bersangkutan
9. Apakah dilakukan pencatatan bagi murid-murid yang menerima perawatan
10. Apakah pada masing-masing murid dibuat rencana terapy

III Out Put

Apakah ada
11. Realisasi pelaksanaan UKGS sesuai dengan rencana kerja
12. Fasilitas pelaksanaan UKGS sesuai dengan kebutuhan
13. Hasil pelaksanaan UKGS dilaporkan pada Pimpinan SD
14. Cakupan SD yang mendapat pelayanan kesehatan Gigi dan Mulut
15. Cakupan SD yang melaksanakan kegiatan UKGS optimal
16. Cakupan SD kelas selektif yang mendapat perawatan kesehatan Gigi dan
Mulut
dan mulut

Pengamat,

( …………………….. )

34