BAGIAN 2 : PENILAIAN FUNGSI KERUMAH TANGGAAN DALAM AKTIVITAS KESEHARIAN

KLIEN :
TANGGAL MENAKSIR :

BARTHEL INDEX JAMAAH HAJI

NO. FUNGSI SKOR KETERANGAN NILAI
1 Tidak bisa menggunakan telepon sama sekali
Dapat menjawab telepon tetapi
2
tidak bisa memutar angka telepon
Dapat menggunakan telepon atas prakarsa sendiri,
1 Telepon 3
mencari dan memutar angka telepon dan lain lain.
Dapat memutar angka telepon beberapa angka-angka
4 terkenal. Termasuk menggunakan tombol yang
dapat mempercepat panggilan (tombol redial)
1 untuk berbellanja sepenuhnya tidak mampu
2 perlu ditemani pada saat belanja
2 Belanja
3 dapat ber4belanja sendiri untuk pembelkian kecil
4 dapat berbelanja sendiri dengan bebas

1 makanan harus disiapkan dan dilayani

Dapat memanaskan dan menyiapkan makanan sendiri,

2 atau dapat menyiapkan makanan sendiri tetapi
3 Persiapan Makanan menjaga kecukupan diet ( lihat catatan di bawah)
Dapat menyiapkan makanan dengan cukup jika
3
disediakan sesuai ramuan
4 Dapat merencanakan, menyiapkan, menyediakan
makanan cukup [dengan bebas]
1 Tidak bisa mengerjakan tugas kerumah-tanggaan
Dapat melaksanakan beberapa tugas ringan sehari-hari
tetapi tidak pada suatu tingkatan yang diperlukan untuk
2
memelihara suatu standard kebersihan tertentu
4 Kerumah Tanggaan
( lihat catatan di bawah) yang bisa diterima
Dapat melaksanakan tugas ringan sehari-hari, misalnya
3
4 Kerumah Tanggaan

3
yang membilas, membersihkan debu
4 Dapat memelihara kebersihan rumah dengan bebas
Binatu 1 Semua binatu harus dilakukan oleh (orang) yang lain
(tidak termasuk Dapat mencuci benda-benda kecil, membilas kaos kaki,
2
penyetrikaan) stocking, dll
5 Dapat melakukan binatu pribadi
3 bantuan dengan barang yang lebih berat
tetapi memerlukan seperti selimut dan handuk
4 Dapat melakukan binatu sendiri dengan sepenuhnya
Perlu bantuan secara manual dari 1 orang
1
atau lebih atau tidak bepergian sama sekali
bepergian terbatas menggunakan taksi atau mobil
2
dengan bantuan satu lain orang
Dapat bepergian dengan angkutan umum bila ditemani
6 Pola Transportasi 3
atau dibantu oleh orang lain
Dapat bepergian dengan bebas dengan pengangkutan
umum atau dapat mengemudi mobil. Termasuk
4
perjalanan dengan taksi, tetapi tidak termasuk
dengan menggunakan angkutan publik
1 Tidak mampu meracik/mengambil obat untuk diri sendiri
Kemampuan Dapat diharapkan mampu melakukan pengobatan sendiri
2 (minum obat) jika obat telah disiapkan dengan dosis
7
terpisah
Pengobatan Mandiri Dapat diharapkan mampu mengambil obat dengan
3
dosis benar dan pada waktu benar
1 Tidak mampu untuk menangani keuangan
Dapat mengatur pembelanjaan sehari-hari, tetapi perlu
2
Kemampuan Untuk bantuan perbankan, pembelian umum dll
8
menangani Keuangan 3 dapat mengatur berbagai hal tentang keuangan dengan
bebas (menulis cek, bayar sewa, pergi ke bank, dll)
4
mengumpulkan dan menjejaki pendapatan

TOTAL SKOR MAKSIMAL 30

TOTAL SKOR MAKSIMAL 30
 BAGIAN 1 : PENILAIAN FUNGSI PERAWATAN DIRI
KLIEN :
TANGGAL MENAKSIR :

BARTHEL INDEX JAMAAH HAJI

NO. FUNGSI SKOR KETERANGAN NILAI
0 Inkontinensia/tidak teratur (perlu enema)
1 Pola Defekasi 1 Kadang inkontinensia (sekali seminggu)
2 Teratur

Inkontinensia atau pakai kateter & tidak

0 terkontrol
2 Pola Berkemih

1 Kadang inkontinensia (maks. 1x24 jam)

2 Teratur (untuk > 7 hari)
Membersihkan Diri 0 Butuh pertolongan orang lain
(melap muka,
3
menyisir rambut,
menyikat gigi) 1 Mandiri
0 Tergantung pertolongan orang lain
Penggunaan Toilet
Pergi ke dan dari WC
4 (melepas, memakai 2 Perlu pertolongan beberapa aktivitas tapi dapat
celana, menyeka, mengerjakan sendiri beberapa aktivitas yang lain
menyiram)
3 Mandiri
0 Tidak mampu
5 Makan Perlu seseorang menolong memotong
1
tahu/tempe/daging/menu sayur dll.
Berpindah tempat 0 Tidak mampu
6 dari tidur ke duduk
dan sebagainya 1 Perlu bantuan untuk bisa duduk (2 org)
0 Tidak mampu (imobil)
1 Bisa berjalan dgn kursi roda
7 Mobilitas/Berjalan
2 Berjalan dgn bantuan 1 org
3 Mandiri
0 Tergantung org lain
Berpakaian (memakai
8 baju) 1 Sebagian dibantu (misal mengancing baju)
2 Mandiri
0 Tidak mampu
9 Naik Turun Tangga 1 Butuh pertolongan
2 Mandiri (naik turun)
0 Tidak mampu
10 Mandi 1 Butuh pertolongan
2 Mandiri (naik turun)
 20 MANDIRI
12-19 KETERGANTUNGAN RINGAN
SKOR BAI 9-11 KETERGANTUNGAN SEDANG
5-8 KETERGANTUNGAN BERAT
0-4 KETERGANTUNGAN TOTAL